繼發性老年肺炎36例臨床分析

孫賢國

我國已進入老年社會，隨著老年人口的不斷增多，老年性疾病也在逐年增加，老年肺炎目前仍是65歲以上老年人最常見的呼吸道感染性疾病之一，由于老年人各臟器功能和免疫功能的逐步下降，以及各種老年性基礎疾病的掩蓋，臨床癥狀、體征常缺乏特異性，極易誤診和漏診而延誤治療。本研究就本院2009年4月-2012年6月收入住院的資料齊全、完整的36例繼發性老年肺炎患者進行綜合臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組繼發性老年肺炎36例，其中男23例，女13例，男女比例為1.77∶1，年齡65～89歲，平均（73±4）歲，發病季節以冬春季1～4月居多，共25例，占69.4%，7～9月次之，共11例，占30.6%，本組病例全部繼發于原有慢性疾病基礎上，其中繼發于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病27例，占75.0%，繼發于心血管病3例，占8.3%，繼發于腦血管意外2例，占5.6%，繼發于糖尿病2例，占5.6%，繼發于腫瘤病2例，占5.6%，其中，同時存在兩種以上慢性基礎疾病患者11例。

1.2 臨床癥狀與體征 本組3d以內急性起病者10例，占27.8%，5～7d以上慢性起病者26例，占72.2%，發病時中低度發熱、乏力、納差患者22例，占61.1%,惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉患者17例，占47.2%,咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難、咯血患者11例，占 30.6%,頭痛 9例,占 25.0%,胸痛 3例,占 8.3%,意識障礙患者2例,占5.6%,臨床體征中，脫水患者11例,占30.6%,兩肺及背部聞及明顯濕!音患者9例,占25.0%,合并各種基礎疾病體征患者26例,占72.2%。

1.3 輔助檢查 血白細胞總數超過10000/mm3僅7例，分類中以嗜中性粒細胞增高為主，血常規 明顯低于4000/mm35例，本組痰培養11例，肺炎鏈球菌6例，腸桿菌2例，有3例痰培養呈陰性，胸片呈斑點狀陰影19例，占52.8%，顯示斑片狀、小片狀陰影15例，占41.7%，2例分別呈大片狀和蜂窩狀改變，占5.5%，病變以右肺為主者21例，占58.3%，病變以左肺為主者15例，占41.7%。

1.4 治療 早期抗生素治療、保持氣道通暢、吸痰、給氧、按照“量出為入”原則積極補液，及時糾正脫水和電解質紊亂及酸堿失衡的綜合治療措施，積極治療基礎疾病及合并癥，抗生素根據痰培養和藥敏試驗有針對性地進行選擇，重癥病例采取足量、聯合用藥加強抗感染，抗生素治療療程一般1～2周。

1.5 療效判定標準[1]治愈：癥狀、體征消失，體溫、血常規正常，胸片復查肺部炎癥完全吸收。好轉：癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規基本正常，胸片復查肺部炎癥部分吸收。無效：癥狀、體征無改善或加重。

2 結果

本組36例中，臨床治愈24例，占66.7%，好轉9例，占25%，無效3例（含死亡1例），占8.3%，總有效率91.7%，本組平均住院時間（14±4）天，17例胸部X線隨訪患者肺炎完全吸收時間為（11±3）周。

3 討論

眾所周知，人類的呼吸系統一般在30歲以后即開始隨著年齡的增長發生衰退性改變[2]，65歲以上的老年人因支氣管及肺泡結構發生改變和呼吸功能的逐步衰減，自身免疫功能的下降，一旦呼吸道發生感染，病原體易順支氣管向下蔓延而發生肺炎，加上起病隱匿，對疾病反應能力的下降和多種基礎疾病的干擾，患者臨床癥狀、體征常不典型，極易誤診、漏診，若治療不及時，可增加老年患者的死亡率[3]。以本組為例，臨床表現為中、低度發熱等全身癥狀的病例22例，占61.1%，惡心、嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀的病例17例，達47.2%，有脫水征表現11例，占30.6%，而呼吸道表現為咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難的病例卻不足1/3，胸痛病例僅為3例，在肺部體征中，受基礎疾病的影響，能聞及明顯固定性濕!音的患者僅為1/4，外周血常規檢查也提示感染表現不突出，白細胞總數升高患者僅7例，甚至有5例明顯低于正常范圍，估計可能與部分老年人存在骨髓粒細胞生成低下，易致感染有關，或與部分病毒感染致白細胞下降有關[4]，上述不典型臨床特點在日常診斷時需要引起醫務人員的足夠重視。

繼發性老年肺炎患者的治療，與青壯年人群有所不同，治療必需從全身出發進行綜合治療，要兼顧基礎疾病的治療，并輔以一定的營養支持療法以提高患者抗病能力[5]，積極改善患者的全身狀況，糾正缺氧、脫水，電解質紊亂和酸堿失衡，當然，一般的對癥治療手段也不容忽視。對于抗感染治療，不能單一只重視抗生素的運用，更應注重的是抗生素的選擇，抗生素使用前一定要充分權衡老年患者的肝腎功能和代謝功能，依據藥代動力學以及血藥分布濃度，慎重擇用，盡量避免使用可能對肝腎功能造成損害的藥物。繼發性老年肺炎患者的感染病原體極為復雜，常涉及基礎疾病的存在，病原學推測和經驗性治療有時效果并不理想，故病原學診斷和藥敏試驗對臨床用藥的指導意義重大。本組病例收治初期多選用廣譜類頭孢第3代抗生素進行經驗性治療，待培養和藥敏試驗結果再選用敏感藥物進行針對性的治療，對于重癥肺炎患者，本院在獲得細菌培養之前主張早期聯合使用抗生素，以抑制可能的病原菌，當獲得細菌培養結果或病情好轉時，再根據臨床情況和病原菌藥敏試驗調整治療方案，選用針對性強、窄譜的抗生素以降階梯處理[6]，總體效果理想，老年肺炎患者由于病變范圍較廣，病灶消融、吸收時間較緩慢[本組（11±3）周]，容易出現吸收不完全而衍生為機化性肺炎[7]，故抗生素的使用療程宜稍長，本組病例抗生素療程平均為10～14天，經過合理治療，多數肺炎均得到了良好的控制。

總之，老年肺炎患者，無論是繼發性還是原發性，迅速正確的早期診斷，合理有效的治療措施才是提高患者的治愈率、降低病死率的關鍵。

[1]馬朝斌.老年肺炎 84例臨床分析[J].吉林醫學，2012，33(13):2756-2757.

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[3]許俊杰，夏新超.老年肺炎100例臨床治療分析與體會[J].當代醫學，2012，18(1)：67-68.

[4]劉學成，趙敏.老年肺炎的臨床特點[J].中外健康文摘，2011（18）：85.

[5]胡麗.老年重癥肺炎57例臨床分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13(10):34-35.

[6]李水晴，劉瓊.老年重癥肺炎降階梯療法臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2006，15(7):924-925.

[7]高玉梅.老年肺部感染臨床特點分析[J].中華現代內科雜志，2006，3（12）:246.