全腦血管造影在自發性非高血壓顱內出血診斷中的應用

梁合 梁振強 來怡農 裴明和 李學文 馮渭林 龐建軍 孫捷

腦血管疾病的發病率和死亡率都很高，它與惡性腫瘤、冠心病構成人類死亡的三大疾病。自發性顱內出血，其中高血壓引起的腦出血占大部分，還包括各種自發性非高血壓顱內出血，如顱內動脈瘤、顱內假性動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦動靜脈瘺、煙霧病等[1]，對其出血類型的判斷至關重要，關系到對患者進行的治療，影響其預后。選擇本院神經外科2010年7月-2013年6月收治的自發性非高血壓腦出血病例，從中抽取完整資料檢查結果79例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，男性49例、女性30例，年齡10～70歲，均符合2004年第五屆全國腦血管疾病的會議擬定的診斷標準，均結合臨床癥狀與各種輔助檢查手段排除高血壓腦出血患者、腦梗死后腦出血、溶栓或抗凝治療導致的腦出血、血液性疾病導致的腦出血患者、對碘過敏患者、肝腎功能不全的患者。

1.2 全腦血管造影檢查方法 患者采用仰臥位，取腹股溝韌帶中點下方2cm為穿刺點，局麻后采用Seldinger技術，經股動脈穿刺置入5F動脈鞘（如為兒童選用4F動脈鞘），全身肝素化，在DSA透視下，先使用豬尾巴造影導管行主動脈弓造影，了解無名動脈、左側頸總動脈、左鎖骨下動脈開口情況及與主動脈弓的成角情況，以便使用相應的造影導管；然后使用單彎造影導管（必要時使用獵人頭型導管或西蒙導管）行雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈造影。行選擇性造影時均應包括顱內動脈期、毛細血管期、靜脈期。在造影時選取體位：患者OM線垂直于工作臺面，一般取正位、側位、左右雙斜位，或根據需要選取任意角度，病變顯示清楚為原則。本組均在常規造影后行3D-DSA檢查。

1.3 資料分析 根據全腦血管造影檢查結果，明確出血原因，為進一步治療提供有力的影像學依據。

2 結果

其中本組頭顱CT、MR檢查表現為蛛網膜下腔出血46例、腦內血腫13例、腦室出血8例、蛛網膜下腔出血合并腦內出血5例、腦內出血并破入腦室7例。首次行全腦血管造影后發現腦動脈瘤41例、腦假性動脈瘤2例、腦血管畸形8例、動脈瘤合并動血管畸形2例、造影結果陰性26例。對于造影結果陰性的患者在1月后復查發現腦動脈瘤6例、腦動靜畸形1例、結果陰性19例。

3 討論

自發性非高血壓顱內出血CT、MR平掃表現形式多樣，包括蛛網膜下腔出血、腦內血腫、腦室出血、蛛網膜下腔出血合并腦內出血、腦內出血并破入腦室等，但不能確定其出血原因，只表現為出血后的影像學表現。非高血壓腦出血的患者，由于發病原因多樣，臨床表現不同，需要綜合進行判斷，主要根據患者的臨床表現，輔助各種檢查。主要的輔助檢查包括：頭部CT、MRI、腰椎穿刺和腦血管造影技術[2]。自發性蛛網膜下腔出血占急性腦血管疾病的12%～20%。但是有約15%～20%的自發性蛛網膜下腔出血病例首次全腦血管造影結果為陰性。這部分患者仍有10%的再出血率[3-4]。自發性非高血壓顱內出血是神經科常見的急診之一，腦血管造影術自1927年Egsamonis發現以來迅速普及，介入神經放射技術為許多腦血管性疾病及惡性腫瘤的治療開辟了新的途徑[5]。隨全腦血管造影在臨床診斷中的應用，明確出血原因，明確診斷，進一步為患者治療提供影像學依據。全腦血管造影是20世紀80年代初出現的一項醫學影像新技術，其圖像特點是血管及其病變顯示更清楚；選擇性或超選擇性插管，可顯示直徑在200um以下的血管及小病變；能夠觀察血管內的“動態”圖像。有文獻報道：CTA診斷顱內動脈瘤準確率是腦血管造影準確率的95%～98%，幾乎接近100%，但MRA的顱內動脈瘤診斷準確率為85%～87%。目前診斷顱內動脈瘤的金標準仍然是腦血管造影。顱內動脈瘤、顱內假性動脈瘤最后確診有賴于腦血管造影，造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態、數目、囊內有無血栓，動脈硬化及痙攣的范圍、程度，瘤蒂大小[2]。此外還可了解血管的正常與變異、側支循環。其造影結果陰性可能為動脈瘤直徑小，破裂后瘤體內形成血栓或瘤體閉塞，造影時不顯影，或由于瘤體較小，其與載瘤動脈重迭，顯影不良，需復查全腦血管造影術。國外研究顯示，腦血管畸形發病率為1/10萬，主要發生在兒童和青壯年期[6]，嚴重威脅人類健康。腦出血是顱內動靜脈最危險的并發癥，其死亡率約為10%，致殘率約為30%～50%，年出血率高于未破裂顱內動脈瘤[7]。腦動靜脈畸形、腦動靜脈瘺通過腦血管造影可明確診斷，并了解供血動脈、引流靜脈及側枝循環情況[8]。另外，要注意全腦血管造影患者的圍術期護理，造影結束后用抗生素預防感染，觀察局部情況及生命體征[9]。造影結果陰性的原因可能有（1）病變直徑小，破裂時被破壞或閉塞；（2）血腫壓迫，畸形血管移位，血流緩慢或停滯，畸形血管與大循環不相通；（3）血管痙攣；（4）腦血管硬化，此種情況多見于年齡偏高者；一般造影結果陰性的應在第1次造影1月后復查。由于全腦血管造影可顯示直徑在200um以下的血管及小病變，可良好顯示顱內動脈瘤及畸形血管，故全腦血管造影對于腦血管疾病的診斷目前具有金標準。為查找自發性非高血壓顱內出血原因不可缺少的一項有效檢查方法，為進一步治療在制定治療方案有明確的指導作用，腦血管疾病應早發現、早治療，降低致殘率及致死率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學,北京:人民衛生出版社,2005:1.

[2]李運軍,魏群,李培建.MRA、CTA、DSA在出血性腦血管疾病診斷中的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(2):81.

[3]Van Rooij WJ,PeIuso JPP,SIuzewski M,et aI.AdditionaI vaIue of 3D rotationaI angiography angiographicaIIy negative aneurysmaI subarachnoid hemorrhage: how negative is negative?[J].ANJR Am J NeuroadioI,2008,29(5):962-966.

[4]Van Gijn J,RinkeI G.J.E.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis, causes and management[J].Brain,200l,l24(2):249-278.

[5]凌峰.介入放射學[M].北京:人民衛生出版社,1991:83-91.

[6]Ondra SL,Troupp H,Goerge ED,et al.The natural history of symptomatic arterovenous of brain:a 24-yearfollow assessment [J].J Neurosurg,1990,73(3):387-391.

[7]石祥恩.手術切除治療顱內動靜脈畸形的一些問題[J].中國腦血管病雜志,2012,9(10):543-545.

[8]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004,10:774-775.

[9]唐愛英.經橈動脈選擇性全腦血管造影護理體會分析[J].當代醫學,2012,18(6):104-105.