醫療損害賠償案件中的幾個問題

虞凱 田侃

近年來，隨著患者維權和法律意識的不斷增強，法院受理的醫療損害賠償也案件不斷增多。由于醫療行為的專業性和特殊性，在審理過程中，有一些問題較為典型，醫患雙方之間、醫療機構與司法機關之間存在著一些爭議，以下幾點較為重要，試分析如下。

1 關于優勢證據制度的運用

優勢證據制度，是指在民事訴訟中實行優勢證據證明標準，即如果全案證據顯示某一待證事實存在的可能性明顯大于其不存在的可能性，使法官有理由相信它很可能存在，盡管還不能完全排除存在相反的可能性，也應當允許法官根據優勢證據認定這一事實[1]。優勢證據制度并不要求承擔舉證責任的當事人對其主張的證明程度達到“高度蓋然性”的地步，只要使法官“合理相信”即可。

由于醫療過錯、因果關系等專業性問題在訴訟過程中可以通過鑒定的方式加以明確，在大部分案件中不會出現運用優勢證據規則來認定案件事實的情況。但是，由于醫療行為、人體和疾病自身的特殊性，訴訟中往往會出現鑒定機構無法鑒定或者鑒定結論認為委托事項難以明確的情形，此時法院就可以采用優勢證據的證明標準來認定案件事實。

在醫療損害賠償案件中，患方提供的相關證據往往在表面上直接指向案件事實，而醫方提供的相關證據從某種角度來說是在醫學專業角度上對患方主張的一種反證，這些證據往往屬于專家意見或學術資料。由于醫學專業的特殊性，對于某些問題，例如因果關系，其本身的回答就是不確定的，這既增加了鑒定時的不確定性，更增加了醫療機構舉證的難度。此時，往往會發生法律事實與醫學規律有所沖突，讓醫療機構既不能接受、又難以反證的情形。

對此，筆者認為，審理醫療損害賠償案件時適用優勢證據的證明標準是符合法律規定的，但是還應當把握以下兩個原則。一是要符合醫學規律，雖然法律事實不等同于客觀事實，但是不代表法律事實可以突破醫學規律，法律事實除了要有證據支撐更要符合科學規律，醫學規律也應當成為醫療損害賠償案件中認定事實的重要標準，脫離醫學規律做出的事實認定和判決只會是荒唐的。二是要適度把握，優勢證據的證明標準是某一待證事實存在的可能性明顯大于其不存在的可能性，這一標準在訴訟中應嚴格把握，不能僅僅因為某一方提供的證據可以證明其主張的事實而刻意利用優勢證據的證明標準，應當結合雙方提供證據來綜合認定。

2 關于公平責任原則的適用

侵權責任法第二十四條規定：“受害人和行為人對損害的發生都沒有過錯的，可以根據實際情況，由雙方分擔損失”，這條規定是民法理論上公平責任原則在我國侵權法中的立法體現。公平責任原則作為一種責任分配原則，其責任分配的依據既不是行為，也不是特定事故原因，而是一種抽象的價值理念：公平。目前，在醫療損害賠償案件中，在醫療機構沒有過錯的前提下，法院往往會適用這一條款，判決讓醫療機構補償患者所發生的一部分損失，這一法律適用在某些案件中是值得商榷的。

首先，公平責任原則的適用有一定的前提:一是損害后果，二是當事人的經濟狀況[2]。在醫療損害賠償案件中，醫療機構往往處于強勢地位，所以經濟狀況往往成為法院適用公平責任原則的理由，這就導致醫療機構在很多案件中沒有過錯也要承擔責任，更讓患者認為只要起訴就能獲得一定的賠償。對此，筆者認為，損害程度也是適用公平責任原則的前提之一，損害后果必須達到較為嚴重的程度，且讓患者全部承擔這一后果與社會的公平和價值追求相違背時，方能適用公平責任原則。目前，法院在審理醫療損害賠償案件時大量的援引公平責任原則來讓醫療機構為患者分擔損失是不恰當的，公平責任原則本身是為了實現社會的公平、正義和價值追求，這一原則的適用有法定的條件和前提，不能在訴訟中不分情況的任意使用，否則反而有悖于公平。

其次，關于公平責任原則的適用情形法律有相應的規定。目前，我國尚沒有針對侵權責任法第二十四條的具體解釋，但依據民法通則的相關規定，以下幾種情況可以適用公平責任原則：（1）無民事行為能力人、限制民事行為能力人致人損害，監護人已盡監護責任的；（2）緊急避險造成損害，危險是由自然原因引起，且避險人采取的措施又無不當的；（3）行為人見義勇為而遭受損害的；（4）堆放物品倒塌致人損害，當事人均無過錯的；（5）當事人對造成損害均無過錯，但一方是在為對方的利益或共同利益進行活動的過程中受到損害的。雖然，隨著社會的發展，法律無法窮盡所有應當適用這一原則的具體情況，但從上述規定的精神來看，公平責任原則主要是為了體現社會公平和法律的價值觀念，在雙方當事人之間分擔損失。然而，在醫療損害賠償案件中，如果醫療機構沒有過錯，那么造成患者損害的唯一原因只能是自身疾病，生老病死是人的自然規律，對于自身疾病造成的損害理應由患者自行承擔，在無過錯的前提下適用公平責任原則讓醫療機構來分擔損失并不完全符合公平責任原則的立法原意。

第三，公平責任原則在分擔醫療風險時可以考慮適用。隨著醫學科學的不斷發展，各種新的診療方法和技術不斷涌現，醫療風險和并發癥也越來越多樣化。可以說，患者在診療活動中除了獲取醫療行為帶來的利益外也在承擔著一定的風險，當醫療風險發生時如果醫療機構或醫務人員沒有過錯，依法這一損害不應由醫療機構來承擔。但是，醫療風險在某種程度上又是可控的，與醫療機構、醫務人員的技術水平有一定的關聯性，從社會公平和利益均衡的法律精神來說，當患者因為醫療風險導致較為嚴重的損害時，完全由患者本人來承擔全部的損失有失公允[3]。因此，在醫療風險的分擔上，適用公平責任原則是較為適當的。

3 關于書面醫患溝通錄的問題

在醫療損害賠償案件中，患方經常以醫方溝通不到位缺乏書面的醫患溝通備忘錄作為醫方診療活動中的一種缺陷，法院在裁判時也時常據此認定醫療機構存在過錯，這種認定是否妥當值得商榷。

一方面，如果醫療機構不能提供相應的證據，患方又不認可醫方已履行告知義務的，法院可以認定醫患溝通存在缺陷。依據民事訴訟證據規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。所以，醫療機構若主張存在已與患方進行了有效溝通的事實，應當提供相應的證據加以證明，否則要承擔不利后果[4]。

另一方面，侵權責任法第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意”。醫療機構管理條例、執業醫師法以及醫療事故處理條例中都有類似的規定。從這些規定可以看出，法律沒有要求一切醫療行為都要征得患者或者近親屬的書面同意，只有在需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時才需要簽訂書面的知情同意書。此外，衛生部《病歷書寫基本規范》第十六條規定：“住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等”。據此，醫患溝通備忘錄并不是法定的病歷內容，法律也沒有要求醫療機構對任何內容的醫患溝通都要形成書面記錄。因此，從法理的角度來說，僅僅依據沒有書面記錄就認定醫患溝通有缺陷是于法無據的。

對此矛盾，應通過修訂病歷書寫基本規范加以解決為宜，法律應明確規定書面的醫患溝通備忘錄應當作為住院病歷的基本內容。這既方便了醫療機構的舉證，也完善了管理制度，使得相關法律規定能夠更好的統一和銜接，也能有效的保障醫患雙方的合法權益。

綜上所述，以上3 個問題均是目前醫療損害賠償案件中在醫患雙方以及醫療機構與法院之間存在較大爭議的焦點，有必要進一步分析和研究，有些問題通過完善立法就可解決，有些問題還需要理論界、醫學界和法律界共同探討，以期能夠進一步的統一雙方的意見和認識，這對于醫療損害賠償案件的審理以及最大限度的保障醫患雙方的合法權益、構建和諧醫患關系都有重要的意義。

[1]李芳.淺析我國民事訴訟的證明標準[J].山西政法管理干部學院學報，2008，21（3）：95-97.

[2]邱曼麗，畢艷紅.論公平責任原則的適用空間[J].內蒙古民族大學學報：社會科學版，2003(3)：59-61.

[3]艾爾肯，方博.我國醫療損害賠償案件法律適用問題研究報告[J].河北法學，2010，28(2):123.

[4]劉革新.淺析醫療損害賠償案件中的舉證責任[J].醫院院長論壇，2009，6（4）：57-61.