閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折

黃揚 李海生 李建新 楊曉毅

閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折

黃揚 李海生 李建新 楊曉毅

目的觀察閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效和安全性。方法采用克氏針撬撥復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者40例40足，男25例，女15例；年齡25～60歲，平均（38.5±13.6）歲。左側骨折15例，右側骨折25例。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。結果本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均（16.5±3.6）個月。手術時間 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。術后 40 例患者的B?hler角和Gissane角均恢復正常。所有患者的骨折均在11周內愈合，未發生感染及螺釘松動等并發癥。術后12個月隨訪時按照Maryland足部功能評分標準評定，優28例、良9例、可3例。結論閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折手術時間短、療效滿意、安全性高，值得臨床推廣應用。

跟骨骨折;骨折固定術;微創性;撬撥復位

跟骨骨折是臨床最常見的附骨骨折，約占全身骨折的2%，約占跗骨骨折的60%，其中75%為關節內骨折，致殘率在20%以上[1]，治療難度較大。2010年1月-2012年3月，我們采用閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折40例，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例，男 25例，女 15例。年齡25～60歲，平均（38.5±13.6）歲。經X線檢查，本組均為單側閉合性SandersⅡ型跟骨骨折[2]，其中左側骨折者15例，右側骨折者25例。本組患者損傷原因均為高處墜落，患者的主要臨床表現為足跟部疼痛、腫脹，行走困難，伴有明顯的皮下瘀斑。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規進行X線和CT檢查。局部無水皰，腫脹較輕者入院后盡快手術；有水皰形成，腫脹嚴重者，入院后即抬高患肢，同時給予脫水藥物，等腫脹消退后再進行手術。

1.2.2 手術方法 術前30 min靜脈滴注抗生素，采用腰麻或硬膜外麻醉，患者側臥，患側在上，患側大腿上止血帶。在C形臂X線機透視下，先從跟骨后上方跟腱止點外側向前平行于足側面打入1枚直徑3.5 mm的克氏針。然后在與第1枚克氏針同一平面的跟腱止點內側，平行于第1枚克氏針向跟骨內打入1枚直徑2.5 mm的克氏針，2枚克氏針針均不超過骨折線。術者一手握住患足前部，一手握住2枚克氏針和足后部，通過撬撥將塌陷的骨塊復位，恢復Bǒhler角和Gissane角。透視確認骨折復位滿意后將第2枚克氏針繼續向跟骨內打入穿過骨折線并臨時固定。然后在第1枚克氏針遠側1 cm處再打入1枚直徑2.5 mm的克氏針，穿過骨折線固定。拔出第1枚克氏針，活動患足，透視確認固定可靠后分別以2枚直徑2.5 mm的克氏針為導針鉆入2枚合適長度的空心螺釘。固定完成后，再次透視確認復位及固定滿意后，拔出剩余的2枚克氏針。

1.2.3 術后處理 術后抬高患肢，并以短腿石膏托將患肢固定于功能位，連續應用2 d抗生素。從術后第2天開始指導患者進行足趾屈伸鍛煉，4周后去除石膏，同時開始踝關節跖屈和背伸鍛煉，7周后開始不負重功能鍛煉，根據骨折愈合情況確定負重時間。

1.2.4 療效評定 采用Maryland足部功能評分標準[3]，從疼痛和功能2個方面評定患者的足部功能，其中功能涉及步態、穩定性、支撐、跛行、穿鞋、上臺階、地形、外形和運動9項內容，總分100分。90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

2 結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～2 4個月，平均（16.5±3.6）個月。手術時間 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。術后40例患者的Bǒhler角和Gissane角均恢復正常。所有患者的骨折均在11周內愈合，未發生感染及螺釘松動等并發癥。術后

12個月隨訪時按照上述標準評定，優28例、良9例、可3例。

3 討論

跟骨是足縱弓的后側部分，它的形態和位置對足的負重和足弓的形成有較大影響。跟骨與距骨所構成的距下關節復合體是維持足部穩定的重要結構，也是人體重要的承重結構。同時由于跟骨為不規則骨，外側壁很薄，因此容易因垂直壓縮引力損傷引發骨折[4]。骨折發生后跟骨的高度、長度及寬度均發生變化，造成距下關節面不平整，Gissane角縮小或增大，Bǒhle角減小、消失甚至反角。臨床治療的目的就是盡快恢復跟骨的正常形態和結構，避免跟骨骨折畸形愈合導致的創傷性關節炎和功能障礙。

跟骨骨折的分型方法較多，總數在20種以上。Sanders分型是目前臨床最常用的分型方法之一，它最大的優勢在于可以充分地反映跟骨后關節面的損傷情況，有利于臨床醫生選擇治療方式以及進行療效比較。SandersⅡ型跟骨骨折塌陷較輕，是Sanders分型中損傷較輕的一種類型，通過撬撥復位即可恢復關節面的平整[5]。

對于跟骨骨折，以往臨床多采用非手術方法治療，但常常遺留足弓塌陷和距下關節面不平整等畸形，導致距下關節創傷性關節炎，足部功能無法恢復正常[6]。經過了一系列的改進和變化之后，目前大多學者認為對有移位的跟骨關節內骨折均應進行手術治療[7]。臨床常用的治療跟骨骨折的手術方法包括閉合復位內固定、開放復位內固定及關節融合術[8]。克氏針內固定難以維持復位，容易松動，而且針尾留在體外容易發生感染，導致骨髓炎等嚴重并發癥；切開復位鋼板內固定固定牢固，但術中需廣泛剝離骨膜，創傷較大，術后容易發生切口皮膚壞死、創口感染鋼板外露等并發癥；關節融合術屬于姑息性手術，將造成患肢傷殘，嚴重影響患者生活質量[9-10]。空心螺釘固定避免了克氏針固定不牢靠及鋼板固定創傷大的問題，目前已被臨床廣泛采用[11-12]。但對于移位明顯、塌陷嚴重的SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，閉合復位空心螺釘經皮內固定并不能取得滿意的治療效果，而應采用切開復位鋼板內固定治療。

閉合復位空心螺釘經皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折手術時間短、療效滿意、安全性高，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.2.058

廣東 510440 廣東省工傷康復醫院骨科 （黃揚 李海生 李建新 楊曉毅）