土三七致肝小靜脈閉塞病3例

叢明 何芳

土三七致肝小靜脈閉塞病3例

叢明 何芳

土三七；肝小靜脈閉塞病

肝小靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease, HVOD）是以肝竇內皮細胞損害導致肝竇流出道阻塞為基本病理改變的一種疾病。自1920年于南非首次報道以來，近年來本病有增多趨勢。現對本院報道的3例HVOD病例進行總結分析，以提高對土三七所致肝損害的認識。

1 臨床資料

1.1 例1，男，47歲，因腹脹、腹痛1月余，加重7d于2011年12月4日入院。患者因右膝疼痛服用土三七治療10d（80g/d，煎服）。入院時查體：無蜘蛛痣，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，無頸靜脈怒張，心臟瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，腹水征陽性，雙下肢無浮腫。腹水例查：腹水呈黃色，李凡他試驗陰性，細胞計數0.1×109/L,中性粒細胞占70%，腹水GLU4.9mmol/L，腺苷脫氨酶5U/L，乳酸脫氫酶53U/L，腹水未發現抗酸桿菌及癌細胞。肝功示TP58g/L，ALB 38.6g/L，AST708U/L，ALT740U/L，TBIL26.7μmol/L,DBIL6.3μmol/L,肝膽胰脾CT示中度脂肪肝，脾略大，腹水。各種病毒性肝炎標志物均陰性。血凝PT17S，APTT、TT、PT-INR均正常，血及腹水CEA、CA19-9、AFP均正常。患者偶少量飲酒，無長期服藥史，考慮為肝小靜脈閉塞病。給予谷胱甘肽護肝、復方丹參液活血化瘀、氫化可的松抗炎、補充人血白蛋白、利尿等治療，患者仍尿少，腹脹，進食差，于12月21日出院，于2個月后死亡。

1.2 例2，女，62歲，因腹脹、腹痛10余天于2013年2月11日入院。入院前曾因踝關節扭傷服用土三七1個月（20g/ d，煎服）。既往有甲狀腺功能亢進癥病史20余年。否認肝炎病史，不飲酒，無毒物接觸史。入院時查體：神志清，鞏膜無黃染，腹部膨隆，觸軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，腹水征陽性，雙下肢略浮腫。初步診斷：腹水原因待查，肝小靜脈閉塞病？自身免疫性肝病？入院時肝功TP55.7g/L，ALB 30.6g/L，AST230U/L，ALT192U/L，TBIL24.7μmol/L，DBIL8.4μmol/L，血凝正常，甲狀腺功能五項均正常，自身免疫性肝病抗體四項陰性，抗核抗體陰性，HCV-Ab、乙肝五項陰性，腹水例查：腹水呈黃色，李凡他試驗陰性，細胞計數0.2×109/L，腹水腺苷脫氨酶8U/L，乳酸脫氫酶50U/L，腹水未發現抗酸桿菌及癌細胞。腹水脫落細胞學檢查未查到癌細胞。全腹CT示腹腔積液，脾下極結節，不排除副脾可能，肝組織穿刺病理學檢查示肝內小靜脈增厚，纖維化，肝竇擴張，肝索擠壓、萎縮，匯管區纖維組織輕度增生，淋巴細胞浸潤，未見淀粉樣變性。分析符合肝小靜脈閉塞病的特點，給予低分子肝素抗凝、復方丹參液活血化瘀、谷胱甘肽保肝、利尿等治療，于2013年2月26日出院，2013年10月2日復查肝功能正常，無胸腹水，患者無不適。

1.3 例3，男，58歲，因腹脹2個月于2013年2月22日入院。因膝關節疼痛服用土三七治療2個月（15～20g/d，煎服）。否認肝炎病史，不飲酒，無長期服藥史，無毒物接觸史，入院時查體無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無黃染，腹部略膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性。肝膽胰脾B超示慢性肝病，膽囊繼發性改變，膽囊結石。胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴糜爛。血PLT61×109/L，肝功：TP58.0g/L，ALB 36.3g/L，AST144U/L，ALT95U/ L，TBIL38.1μmol/L，GGT165U/L。各種病毒性肝炎標志物陰性，抗核抗體陰性，自身免疫性肝病抗體四項陰性，上腹部CT增強示門脈期見大片不規則低灌注區呈地圖樣改變，肝靜脈和下腔靜脈無狹窄。結合病史、上腹部CT增強等檢查，考慮符合

HVOD診斷，經護肝、利尿、抗凝、活血化瘀等治療后，腹水減少，于2013年3月22日出院。2013年9月9日隨訪，患者無腹脹、腹痛等不適，已經停藥1個月。肝功正常，腹腔B超未見腹水。

2 討論

2.1 HVOD的病因 包括：（1）造血干細胞移植；（2）肝移植；（3）放化療；（4）食用含吡咯烷生物堿（PAS）的植物。其中攝入含PAS的植物是HVOD的重要原因。而含有PAS的中草藥有

38種[1]，國內報道的引起HVOD的中草藥以土三七居多，同時以土三七為藥名的植物種類繁多。

2.2 本組3例患者均有服用土三七史 土三七具有散瘀止痛、解毒消腫的功效。故常用于治療吐血、尿血、便血、產后瘀血腹痛，外用可治療跌打損傷、蛇咬傷等。本組3例均采用水煎服方法。使用中存在超劑量（均大于15g/d）、長期服用（均大于20d）的情況。

2.3 土三七導致HVOD的機制可能與其所含PAS成分有關 PAS是肝臟內脫氫形成的一個或多個高反應中心的吡咯樣衍生物，這種衍生物可損傷血管內皮及其周圍肝細胞，造成終末肝小靜脈和肝竇的內皮細胞損傷，導致免疫、炎癥、凝血機制等多因素異常的病理生理過程[2]。

2.4 HVOD的診斷 （1）有長期或大劑量服用土三七史。（2）有腹脹、肝腫大、腹水、黃疸等表現，并除外其他原因導致的肝損害。（3）實驗室檢查：ALT、AST、GGT、BIL等增高，血清/腹水蛋白梯度>11。（4）B超提示肝腫大、肝臟彌漫性病變、腹水，伴或不伴門脈高壓表現。增強CT見肝臟呈斑片狀、地圖樣強化不均勻，肝靜脈可顯示不清，下腔靜脈遠端不擴張。通過詢問病史，結合臨床表現及肝臟增強CT可作出臨床診斷。確診需依賴病理學檢查。

2.5 治療 本病目前尚無特效療法。重癥患者死亡率高。治療以支持治療和對癥處理為主。支持治療包括保肝、輸白蛋白、血漿、補充維生素等。對癥治療包括利尿，必要時放腹水等。值得注意的事應用活血化瘀藥物如丹參等對本病有一定療效[3]。同時應常規應用低分子肝素抗凝治療。目前去纖苷是最有應用前景的藥物。去纖苷是一種抗凝血藥，可聯合肝素使用。

2.6 經驗、教訓 （1）加強科普宣傳，提高人民群眾和醫護人員對土三七危害性的認識，正確合理使用該類中藥，減少

HVOD的發病率，另外，患者一旦發病后，醫生能早期診斷，并給予相應的治療。（2）加強對土三七的種屬考訂，規范其使用，防止藥品、偽品濫用。（3）深入研究土三七等含PAS導致HVOD的發病機理等研究，盡早研制出療效好的治療方法及藥物。

[1] Roeder E.Medicinal plants in China containing pyrrolizidine alkaloids[J]. Pharmazie,2000,55(10):711.

[2] 梁擴寰,李紹白，主編.肝小靜脈閉塞病[A]//肝臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2003:11.

[3] Forrest DL,Thompson K,Dorcas VG,et al.Low molecular weight heparin for the prevention of hepatic veno2occlusive disease (VOD) after hematopoietic stem cell transplantation :a prospective phase II study[J]. Bone Marrow Transplant,2003,31(12)：1143-1149.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.092

山東 264400 山東省文登市人民醫院消化內科 （叢明）山東省文登市人民醫院查體科（何芳）