老年慢性心力衰竭患者合并腎功能不全26例診治體會(huì)

梁榮威

老年慢性心力衰竭患者合并腎功能不全26例診治體會(huì)

梁榮威

目的 探討農(nóng)村老年慢性充血性心力衰竭患者合并腎功能不全的臨床特點(diǎn)、診斷及治療體會(huì)。方法 對(duì)云浮市云安縣人民醫(yī)院2011年9月～2013年3月收治的26例老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診治措施及預(yù)后。結(jié)果 26例患者均表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、喘憋、雙下肢水腫、胸腹腔積液或心包積液等癥狀，血?dú)夥治鼍鶠榇岷喜⒑魤A，均出現(xiàn)血肌酐升高及二氧化碳結(jié)合率下降。治療后其中23例好轉(zhuǎn)出院，1例放棄治療，2例死亡。結(jié)論 老年慢性心力衰竭合并腎功能不全須重視診斷、及早干預(yù)，改善心功能，避免腎臟持續(xù)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭。

充血性心力衰竭；腦利鈉肽；腎功能不全

隨著我國(guó)進(jìn)入老年社會(huì)，各種原因所致的慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）成為老年人常見(jiàn)的臨床綜合征[1]。農(nóng)村老年人由于醫(yī)療條件較差，對(duì)患病不重視，常合并多種疾病，臨床診治較為復(fù)雜，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后。為進(jìn)一步了解農(nóng)村老年慢性充血性心力衰竭患者合并腎功能不全的臨床特點(diǎn)，歸納分析臨床診療措施效果，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將內(nèi)收治慢性心力衰竭合并腎功能不全患者26例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2013年3月在云浮市云安縣人民醫(yī)院住院治療的26例的CHF高齡老年患者，男18例，女8例；年齡58～81歲，中位年齡69歲。原發(fā)疾病冠心病11例，肺源性心臟病（肺心病）6例，高血壓性心臟病7例，退行性心瓣膜病2例。既往均無(wú)原發(fā)腎臟疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷 老年慢性心功能不全患者，心功能2～3級(jí)，急性發(fā)病，初期表現(xiàn)不同程度呼吸困難，喘憋，咳嗽，咯痰，不能平臥，雙下肢水腫等癥狀，后期均出現(xiàn)全身水腫、胸腹腔積液或心包積液、少尿等。入院后超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，平均血漿B型腦鈉肽(BNP)為（968.3±83.2）ng/L，出現(xiàn)血肌酐(Cr）升高，其值在165～638μmol/L，血?dú)夥治鼍鶠榇x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降，動(dòng)脈血氧分壓正常或升高，血清二氧化碳結(jié)合力下降。

1.3 治療 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及減輕心臟負(fù)荷治療。液體潴留的治療包括限制鈉、水?dāng)z入，控制血容量，減輕心臟前負(fù)荷，靜脈使用袢利尿劑，可與小劑量多巴胺合用增加腎血流量，BNP低于500ng/L和體質(zhì)量無(wú)明顯減輕后利尿劑改為最小有效劑量維持。正性肌力藥物選用西地蘭，需慎用，因腎臟對(duì)其清除能力減低，易蓄積導(dǎo)致中毒。繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，需監(jiān)測(cè)心率、心律及心、腎功能變化情況。患者無(wú)禁忌情況下，待心力衰竭穩(wěn)定后從小劑量開(kāi)始加用β受體阻滯劑，逐漸增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平。其他治療包括糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，控制心律失常、糾正貧血等。

2 結(jié)果

26例患者均未行透析治療，腎功能恢復(fù)正常20例，3例心功能改善后血肌酐仍輕度升高，1例患者放棄治療出院，2例患者治療無(wú)效死亡。

3 討論

心血管疾病的發(fā)病和死亡與腎功能不全關(guān)系密切，在如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等疾病中兩者有共同的病理基礎(chǔ)，相互產(chǎn)生不良影響，形成惡性循環(huán)。蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降是心血管疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腎功能衰竭晚期43.6%的患者死于心臟病，心血管并發(fā)癥是慢性腎功能衰竭常見(jiàn)的致死原因[2]。本組26例高齡老年CHF患者均來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療條件較差，自我保健意識(shí)不足，治療依從性差，冠心病和高血壓患者為主，急性起病，多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯痰、水腫等。老年人腎組織呈進(jìn)行性的退行性變，腎小球數(shù)量減少，腎臟間質(zhì)纖維化增加，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和腎小管分泌功能減退，腎血流量下降，這些均可引起腎臟功能減退，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）自50歲以后開(kāi)始下降明顯，80歲組較20歲組下降41%[3]。老年人腎臟代償功能差，在心功能不全導(dǎo)致心排出量下降引起的急性腎功能衰竭較年輕人更為常見(jiàn)。在本組26例患者中，重視早期出現(xiàn)的尿少、血肌酐升高等表現(xiàn)，避免延誤腎功能不全的治療。

老年人慢性心力衰竭合并腎功能不全治療的包括：基礎(chǔ)疾病及發(fā)病誘因的治療，控制血壓，腎衰及心力衰竭的治療。本組在治療心力衰竭時(shí)注意控制血壓，避免將血壓降得過(guò)低引起腎前性腎功能衰竭，聯(lián)合使用小劑量多巴胺，擴(kuò)張腎動(dòng)脈以保證腎灌注，按千克體質(zhì)量乘以3為多巴胺劑量，加適量生理鹽水至50mL，以3～10mL/h速度持續(xù)24小時(shí)泵入。袢利尿劑的使用不當(dāng)可損害腎功能，對(duì)于心力衰竭患者的預(yù)后及腎功能恢復(fù)尤為重要，本組采用體重變化及BNP的變化一起作為指導(dǎo)利尿劑使用的參考依據(jù)。揚(yáng)澤福等[4]對(duì)100例心力衰竭患者進(jìn)行分組研究，實(shí)驗(yàn)組心力衰竭患者進(jìn)入最低有效劑量維持治療時(shí)心力衰竭復(fù)發(fā)者較對(duì)照組顯著減少，表明血漿BNP指導(dǎo)袢利尿劑的使用可以減少心力衰竭復(fù)發(fā)，有利于心力衰竭患者腎功能的保護(hù)。郝娟[5]對(duì)35例老年心力衰竭合并腎功能不全患者在無(wú)禁忌情況下常規(guī)應(yīng)用他汀藥物(普伐他汀或阿托伐他汀)，治愈及好轉(zhuǎn)病例數(shù)28例。張莉莉等[6]將血壓控制在90/45mmHg至135/85mmHg，30例慢性充血性心力衰竭合并腎功能不全患者中1例出現(xiàn)急性腎小管壞死。血肌酐水平與患者預(yù)后相關(guān)，楊向榮等[7]將93例高齡老人CHF按Cr水平分為3組，水平最高的C組治療后Cr升高，腎功能惡化，治療有效率低于A組，而死亡率高于A組，提示腎功能損害越嚴(yán)重，CHF患者的預(yù)后越差。BNP還是反映左心功能不全的敏感指標(biāo)，臨床上可用于區(qū)分心源性呼吸困難與非心源性呼吸困難[8]。總結(jié)本組26例患者診治體會(huì)，臨床中須重視老年CHF患者出現(xiàn)的尿少、Cr升高等表現(xiàn)，及時(shí)診斷、及早干預(yù)，改善心功能，保護(hù)腎功能，避免腎臟持續(xù)低灌注導(dǎo)致不可逆的腎功能衰竭。

[1] 陶立剛.倍他樂(lè)克聯(lián)合辛伐他汀治療慢性充血性心力衰竭療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19（13）：62.

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[5] 郝娟.老年心衰患者合并腎功能不全35例臨床分析[J].健康大視野，2012，20(12):321-322.

[6] 張莉莉，姚堅(jiān)堅(jiān)，方曉武.慢性充血性心衰合并腎功能不全30例分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2001，22(7):631.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.077

廣東 527500 廣東省云浮市云安縣人民醫(yī)院內(nèi)科（梁榮威）