產科醫生手衛生依從性在產科手術中重要性的研究

李彬

產科醫生手衛生依從性在產科手術中重要性的研究

李彬

目的 探討產科醫生手衛生依從性在產科手術中的重要性，加強標準手衛生行為干預，降低產科手術術后感染率。方法 對3例剖宮產術后切口及宮內感染的產婦臨床資料進行追蹤調查，找出感染因素。結果 3例剖宮產術后感染的產婦具備一定的感染因素，3例手術為不同組醫務人員，其中1組醫務人員行手部細菌檢查結果為陽性，但與患者分泌物細菌培養結果不一致，仍然對這組人員立即進行標準手衛生行為干預，2周后開始進行不定期抽樣檢查，細菌學培養結果達標。3例術后感染病例與手衛生缺陷無直接相關性。結論 產科醫生的手衛生依從性在產科手術中至關重要，提高產科醫生的手衛生依從性，可以有效降低產科手術的術后感染率。

手衛生依從性；剖宮產；術后感染率

臨床醫護人員的手是醫院感染的主要傳播媒介,直接或間接經手傳播病原菌而造成的感染占醫院感染的30%[1]。手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。保持手部的衛生是預防醫院感染的基礎，手衛生質量直接影響著醫院感染預防和控制[2]。我國是一個生育大國，隨著全民的文化素質、生活質量的逐步提高及特定環境下產婦心理因素的改變，人們對于分娩方式的選擇逐漸出現了變化，根據對300例待產孕婦的隨機調查表明，33%孕婦表示要求直接剖宮產終止妊娠，58%孕婦表示先嘗試分娩如無法耐受分娩陣痛或由于產科因素必須剖宮產可以選擇剖宮產，8%孕婦表示堅決要求陰道試產。由于產科屬于手術科室，無論剖宮產還是陰道分娩，都需在無菌條件下進行，且無論是腹部切口還是會陰側切口，均屬于Ⅱ類切口，感染幾率增加，而對于處于臨產狀態下的某些急診手術，多伴有宮口開大或胎膜已破，感染因素更是相應增加。因此提高臨床醫護人員手衛生依從性，是控制醫院感染的有效途徑，能夠最大限度地降低患者術后感染率，保證患者利益，改善患者預后。本研究通過回顧分析3例剖宮產術后感染的產婦的感染原因，分析感染原因及是否與醫務人員手消毒不嚴格有關，總結手衛生行為干預的具體實施情況及改進措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例剖宮產術后感染的產婦均為2013年1月～2013年6月間在深圳市婦幼保健院婦產科施行剖宮產手術的患者。3名產婦手術原因分別為孕39周第2產程停滯、孕34＋5周雙胎伴有胎膜早破及孕36周胎盤早剝，前2名產婦分別于術后第7d及第5d切口裂開，切口周圍產生炎性侵潤,切口邊緣有明顯的紅、腫、熱、痛現象，切口邊緣組織壞死，組織張力降低，縫線脫落，切口有膿性分泌物，產婦伴有發熱現象。第3名產婦于術后17d出現高熱，切口愈合，但陰道分泌物惡臭，B超顯示宮內15cm×8cm×12cm異常回聲團，二次開腹證實存在嚴重的腹腔內感染且累及子宮，子宮蛻膜已全層剝落，后行子宮切除。3位產婦例行孕期產檢各項指標均正常，產婦無糖尿病、妊高癥，體質指數在正常范圍內，3名產婦年齡均在分別為23、24、27歲，平均（24.67±1.70）歲，均處在優生優育年齡段。

1.2 追蹤調查 （1）第1位產婦因第2產程停滯行剖宮產術，陰道試產時間為13h，破膜達7h，術中見羊水Ⅲ度污染。第2位產婦既往曾行卵巢囊腫剔除手術，為腹部縱切口，手術記錄描述原手術疤痕較為寬大，剔除原手術疤痕后切口部位張力較大，且患者為雙胎妊娠，術前生化檢查提示白蛋白為23g/L,存在低蛋白血癥。第3名產婦為孕36周因“胎盤早剝”急診手術，術中見子宮胎盤卒中，胎盤剝離面積達2/3,術中宮縮乏力，術后估計宮腔積血及總出血量達1000mL。（2）3名產婦的手術過程順利，手術時間平均35min，3例手術麻醉師、護士及手術醫生并非為同一組。（3）取前2名產婦切口、陰道分泌物及后1名產婦的腹腔液及陰道分泌物進行細菌學檢查，檢查結果為：前2名產婦細菌培養為陰性，第3名產婦腹腔液培養出糞腸球菌，陰道分泌物培養出大腸埃希氏菌。（4）分別對3組手術醫生、器械護士進行手部細菌培養，結果其中1名醫務人員手部細菌培養結果為陽性，檢測出金葡菌，與第3名產婦分泌物細菌培養結果不同。（5）醫院感染管理辦公室開始對手術室消毒效果，手術器械滅菌效果，術后患者換藥室衛生情況及整個手術及術后換藥過程中各種無菌用品的供應情況進行反復排查，結果各處皆符合衛生標準，無異常情況。（6）結果顯示，3例切口感染病例與手消毒缺陷無直接相關性，但因存在醫務人員手部細菌培養陽性情況，對當事人進行手衛生規范培訓。

1.3 處理方案

1.3.1 立即對患者行對癥治療 （1）對前2名產婦的感染切口行清創處理，去除切口周圍壞死組織及膿液后，立即用大量過氧化氫溶液沖洗患者傷口，稍后用大量生理鹽水沖洗，第3名產婦二次開腹進行腹腔探查后證實存在嚴重的宮內感染無法保留子宮予行子宮切除以去除感染灶。（2）對3名產婦進行行聯合應用抗生素抗感染治療，產婦停止哺乳，囑加強營養以利于切口愈合。（3）規范操作換藥，密切注意產婦腹部恢復情況及有無繼續感染傾向。

1.3.2 執行手衛生干預的具體措施 （1）立即對手術科室醫生、護士進行手衛生流程的規范教育，不定期抽查考核操作流程，2周后進行手部細菌學檢查，抽檢人員結果均為陰性。（2）對全院展開手術器械消毒，換藥環境及規范操作，手衛生流程規范化教育，對所有相關科室進行手衛生操作流程考核，采樣行細菌學檢查。結果考核全部通過，結果均為陰性。

1.3.3 提高醫務人員手衛生依從性的具體要求 （1）對全部醫護人員展開手衛生重要性的教育，使醫護人員充分認識到手衛生在日常醫療工作中的重要意義。（2）對全部醫護人員進行手衛生規范化流程的培訓，包括：對所有人員進行七步洗手法每一步動作要領的指正，要求醫務人員每次洗手時間都要大于2min以上；使每個醫護人員牢記，進行連續診療操作時，如觸診、外科術后病人的換藥、靜脈注射、接觸不同病人前后都要用肥皂洗手，并使用消毒液。（3）改善醫院環境，給醫務人員提供更為便捷的洗手環境，保證每個門診及換藥室、護士站、病房醫生辦公室都有洗手池，洗手池上配有肥皂架及速干手消毒液，肥皂損耗及消毒液的損耗要及時補充，洗手池配備無菌紙巾抽用盒，改以前的毛巾擦手為一次性紙巾擦手，避免交叉污染。護士的藥品車上也要配備速干手消毒液，方便護士在病房間工作時，快速進行有效的手衛生。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3例剖宮產術后感染的產婦，經積極治療后，病情都得到了有效控制，恢復迅速，前2名產婦分別于術后15、17d切口愈合，第3名產婦術后第2d體溫開始恢復正常，二次開腹的腹部切口5d后愈合。自全院范圍內開展手衛生流程規范化教育考核后，各科室院內感染病例現象除外患者體質特殊，機體防御能力低的患者，基本無院內感染病例出現，婦產科自作為重點整改科室實施行政干預后，從2013年6月～2014年6月。再無剖宮產術后感染病例，與干預前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，提高產科醫生手衛生依從性可以有效降低剖宮產術后感染率，減少產婦的住院時間，降低患者經濟負擔，減輕患者痛苦，避免許多非必需性醫療資源的浪費。

3 討論

目前產科剖宮產手術是現在臨床上常用的、用以解決可能威脅母嬰生命安全及健康的危險情況的有效手術方式，產婦術后一般身體較虛弱，考慮到產婦術后需要哺乳的特殊情況，因此預防術后感染選擇的抗生素使用的時機十分重要，手術切口被細菌感染的危險期一般在24h內，因此，提倡圍手術期應用抗生素。一般在斷臍后給予靜脈點滴足量的抗菌藥物，使術中抗菌藥物能在切口其周圍保持有效，利于防止切口感染［3］。此次剖宮產術后感染的3例產婦感染雖與醫務人員洗手消毒無直接相關性，但由于產科手術感染幾率大，如醫務人員手消毒不嚴格無異于使感染幾率再次增加，因此手衛生至關重要。楊曉君調查顯示，醫務人員在接觸病人前和無菌操作前洗手的依從率分別為32.96%、40.00%，啟用手消毒劑后在接觸病人前和無菌操作前洗手的依從率分別提高為58.00%、77.11%［4］。為醫護人員配備速干手消毒液，可以有效提高醫護人員的手衛生依從性，洗手依從性是指醫務人員能夠堅持必要的洗手次數,并且洗手的步驟、時間和范圍都符合規定［5］。本研究結果提示，在臨床工作中需充分重視手衛生，從而降低患者術后感染率，為患者避免不必要的痛苦及經濟負擔，從而進一步提升醫院的醫療質量，為廣大孕產婦提供更加優質的醫療服務。

[1] 鞏玉秀,李六億,張朝陽.國內醫院感染管理中的問題與對策[J].中華醫院感染管理雜志,2009,9(16):522-538.

[2] 李曉艷，張少茹.醫護人員手衛生相關研究進展[J].護理研究，2013，27（11）：3722-3723．

[3] 楊雪英.148例腹部手術切口感染調查及對策［J］.中華醫院感染學雜志,2005,15(8):153.

[4] 楊曉君．醫務人員手衛生依從性調查[J]．中國醫院感染管理學雜志，2011，21（9）：1847-1848．

[5] 谷榮.ICU護士洗手依從性差的原因分析及對策[J].護理實踐與研究,2009,6(20):92-93.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.034

廣東 518000 深圳市婦幼保健院產科（李彬）