41例粘連性腸梗阻臨床治療方式的選擇與療效分析

徐國源 卜遲文

41例粘連性腸梗阻臨床治療方式的選擇與療效分析

徐國源 卜遲文

目的 探討粘連性腸梗阻治療方式的選擇及療效。方法 對江蘇省連云港監獄醫院及灌云縣人民醫院2007年1月～2013年6月收治的41例粘連性腸梗阻經保守治療及手術治療病例進行回顧性分析。結果 41例患者中，急診手術3例，保守治療38例，成功29例，中轉手術9例，所有患者治愈，無并發癥發生。結論 粘連性腸梗阻，尤其是早期炎性腸梗阻，除有急診手術指征外，均應先行保守治療，大部分可緩解，保守治療效果不明顯有可能發生腸絞窄時，要把握好手術時機，及時手術。

粘連性腸梗阻；保守治療；手術治療

腸梗阻是不同原因引起的一組臨床癥候群，為外科常見的急腹癥之一，而粘連性腸梗阻在臨床腸梗阻病例中占較大比例，其治療方法的選擇及手術時機的掌握，對降低病死率具有重要臨床意義。江蘇省連云港監獄醫院及灌云縣人民醫院于2007年1月～2013年6月共收治粘連性腸梗阻41例，經治療后取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者中，男32例，女9例；年齡19～72歲，平均（45.68±29.25）歲；發病時間最長12d。41例均有手術史，其中消化道手術史36例；婦產科手術史5例；術后早期炎性腸梗阻19例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 41例主要癥狀為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便及排氣。檢查體征均有不同程度的腹部膨隆，部分有腸型，有3例有腹膜刺激征。患者均攝X線腹部立位平片，均顯示腸腔擴張有氣液平面，部分病例呈階梯樣氣液平面，2例出現“假腫瘤”征象。

1.3 治療方法 41例患者均先進行禁食，持續腸胃減壓，補液糾正酸堿失衡及電解質紊亂，預防感染和對癥處理等基礎治療，同時采用大承氣湯和液體石蠟交替胃管注入或溫肥皂水灌腸導瀉。通過密切觀察患者腹部體征及連續動態影像學檢查，發現有絞窄性腸梗阻趨勢或出現腸絞窄，立即進行手術。手術方式為單純粘連松解8例；粘連松解加腸切除端端吻合3例；粘連松解加小腸排列1例。

2 結果

本組41例均痊愈。急診手術3例，保守治療38例中，29例保守治療后病情逐步緩解而痊愈，9例因非手術治療效果較差或出現絞窄性腸梗阻征兆而中轉手術，無并發癥發生。

3 討論

腸梗阻以機械性梗阻最多見，近年來由于因嵌頓疝引起的腸梗阻相對下降，粘連性腸梗阻病例明顯增多，占各類梗阻的20%～40%[1]，其發病原因包括腹部手術、腹部炎癥、腹部損傷及出血等，臨床上以手術后粘連為多見[2-3]。腹部手術后約94%的患者存在不同程度的腹腔內粘連[4]，其中術后早期炎性腸梗阻占有較大比例。本組41例患者中均有腹部手術史，其中術后早期炎性腸梗阻為19例，占46.34%。

粘連性腸梗阻患者在就診時絕大部分無絕對手術指征，尤其是術后早期炎性梗阻，此時腸粘連和腹腔內炎癥反應較重，如果手術治療，不僅手術范圍較大而且不易確定梗阻部位。另外，此類腸梗阻具有特異性，多為纖維素性粘連所引起，容易被吸收，當炎癥被控制后，腸梗阻的癥狀隨之消失，發生腸絞窄的可能性較小[5]。因此，只要做好基礎治療，腸外營養支持，以及積極有效的抗生素和激素的使用，多數患者在保守治療1～2周后癥狀逐漸消退。本組19例炎性腸梗阻經保守治療均解除了梗阻，另外10例慢性粘連性腸梗阻經保守治療亦癥狀緩解而痊愈。

由于粘連性腸梗阻的病程是動態過程，單純性腸梗阻可隨時轉變為絞窄性腸梗阻，故手術時機的掌握是提高治療效果的關鍵，粘連性腸梗阻有10%～25%遲早會發生狹窄[6]，因此，我們必須動態觀察病程。影像學檢查是一簡單有效易行的方法，連續定期X線檢查，觀察腸管的擴張程度及氣液平面的增減，判斷有無絞窄或絞窄趨勢，從而決定是否中止保守治療[7]，為把握好手術時機提供依據。一般有下列情況應考慮有腸絞窄發生的可能：(1)持續性腹痛不緩解，腹脹逐漸加重；(2)嘔吐頻繁發生且為血性或肛門排出血性液體；(3)有明顯腹膜炎體征且腹穿為血性液體；(4)腸型固定，不隨體位而改變，可觸及孤立脹大的腸袢；(5)影像動態檢查可見腸管擴張逐漸增大，氣液平面逐漸增寬。另外，我們認為，粘連性腸梗阻如果保守治療72～96h病情仍未緩解，即使病情沒有明顯加重，也應視為保守治療無效，應及時采取手術治療。因為長時間的非手術治療，腸管始終處于膨脹狀態，管壁高度水腫，從而極易發展為絞窄性腸梗阻。本組患者中有9例經保守治療3d后，癥狀體征無明顯改善，并出現上述征象而中轉手術，術中證實腸管發生缺血、水腫，且呈暗紅色，粘連松解后腸壁血運迅速恢復，腸管蠕動逐漸正常，避免了腸壞死的發生。

粘連性腸梗阻呈多樣化，采用手術方式有粘連松解、短路吻合、腸切除等。無論行何種手術，都應遵循分離粘連，解除梗阻，保護正常腸管，恢復腸道生理連續性的手術原則。松解束狀粘連時，應將粘連帶全部切除，廣泛性粘連時應采用銳性剝離，而推、撐等鈍性剝離方式會造成腸管漿膜破損，形成再次粘連。值得注意的是，粘連可多處發生，故在手術中應盡量將所有腸管進行探查。

綜上所述，粘連性腸梗阻臨床治療比較棘手，對于梗阻的嚴重程度的判斷，以及手術時機的選擇是十分重要的。粘連性腸梗阻應在保守治療基礎上，對其病情進行仔細嚴密的觀察，對于保守治療后效果欠佳甚至發生惡化的患者，要及時調整治療方案[8]，把握手術時機，及時手術，防止腸絞窄，以提高治愈率。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：456.

[2] 徐志剛.鼻腸梗阻導管置入術治療老年患者術后粘連性腸梗阻的效果觀察[J].當代醫學，2014，20（11）：62-63.

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[4] 仲劍平，印慨.粘連性腸梗阻的預防[J].臨床外科雜志，2000，8（2）：106-107.

[5] 唐·蘇雅拉圖，張連陽.腸梗阻599例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2002，22（8）：492-493.

[6] 周文浩，羅由平，劉寧.粘連性腸梗阻治療方法選擇及療效分析[J].基層醫學論壇，2011，15（2）：107-108.

[7] 楊建芬，李寧，黎介壽.術后腸梗阻的診斷及治療（附137例報告）[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：730-731.

[8] 張翀，鄧海，張琳，等.粘連性腸梗阻的臨床治療效果研究[J].河北醫學，2013，19（11）：1630-1632.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.027

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