血栓彈力圖早期判斷COPD急性加重期的凝血異常

王垚 楊紅燕 馮俐

血栓彈力圖早期判斷COPD急性加重期的凝血異常

王垚 楊紅燕 馮俐

近年來研究發現慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者血液常處于高凝狀態，易發生肺血管微血栓栓塞，導致病情加重及惡化，病死率很高，治療過程中常予抗凝。血栓彈力圖（thromboela?stogram，TEG）是反映血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和凝狀物的堅固性，彈力度）的指標。本文通過對北京老年醫院2013年1～12月入住呼吸科的具有血栓彈力圖檢查的32例COPD急性加重期患者的凝血狀態進行觀察，以便于采取有效的防治措施，控制病情的發展，改善疾病的預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2013年1～12月入院的具有血凝5項及TEG檢查的COPD急性加重期患者32例（無死亡病例）。根據入院24 h TEG圖形改變分為：A組（血凝正常）、B組（高凝狀態）、C組（低凝狀態）［1］。A組18例，男12例，女6例，年齡60～84歲，平均（68.5±7.7）歲，平均住院時間（15.4±1.3）d。B組9例，男6例，女3例，年齡60～86歲，平均（76.4± 7.3）歲，平均住院時間（17.2±0.9）d。C組5例，男2例，女3例，年齡60～92歲，平均（67.4±13.9）歲，平均住院時間（28.8±2.8）d。

COPD急性加重期的診斷參照COPD全球創議（GOLD）2011的診斷標準［2］。

排除標準：測試前2周服用過阿司匹林、華法林等抗凝藥物，活血化瘀等中成藥物以及合并心腦血管急性期、肝腎疾病及血液病的患者。

1.2 方法 采用回顧性研究方法收集患者的一般資料。入院24 h內同時抽取靜脈血4 m l分別送檢血凝5項及TEG。

血凝5項采用全自動血凝分析儀（德國Behnk Elektronik公司），檢測凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及D?二聚體（D?D），試劑為武漢塞力斯生物技術有限公司生產。

TEG檢測應用TEG?5000型血栓彈力圖儀（美國Haemoscope Corporation公司），是用全血作為測試樣本的止凝血試驗，以高嶺土或組織因子作為激活劑，血液凝固啟動后，儀器自動監測從起始纖維蛋白的形成、纖維蛋白?PLTs栓子的形成到血塊溶解的全過程［3］。主要指標為反應時間（R）、最大振幅（MA）和凝血指數（CI）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析，定量數據以均數±標準差（s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間以LSD法作兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

B組與C組的凝血5項、D?D、血小板（PLT）分別與A組比較，無統計學差異；但TEG指標R、CI差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組凝血指標和血栓彈力圖指標比較（s）

表1 3組凝血指標和血栓彈力圖指標比較（s）

注：與A組比較，?P＜0.05

項目A組（n＝18）B組（n＝9）C組（n＝5）D?D（mg／L）0.59±0.54 0.44±0.35 0.39±0.29 PT（s）11.88±1.26 12.03±1.24 13.24±1.77 Fib（g／L）3.57±1.07 3.95±0.64 4.39±1.78 APTT（s）30.35±4.40 33.51±6.62 33.03±6.14 TT（s）12.30±2.65 11.29±1.22 12.63±2.83 PLT 202.60±85.45 164.40±47.44 167.29±66.72 R（min）6.51±0.99 4.09±0.65?8.286±1.47?MA（mm）63.56±5.11 61.13±6.1814 60.043±8.6992 CI－0.312±1.7496 1.489±1.2956?－3.786±0.9686?

3 討論

COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加［2］。近年來不斷有研究報道COPD患者因低氧血癥、高碳酸血癥、感染等因素，可引起肺動脈的炎癥和痙攣，管壁增厚和狹窄，肺泡受到破壞，而肺泡間隔組織中微血管、毛細血管前微動脈也受到損害，可大量釋放炎癥介質，激活凝血系統；此外，氧化應激、高碳酸血癥均可損傷內皮細胞功能，激活其凝血系統，導致其凝血功能亢進，進而使血液表現高凝狀態［4?5］。此類患者易發生肺血管微血栓栓塞，導致病情加重及惡化，病死率很高。

TEG是根據凝血過程中凝血塊的黏彈性變化所繪制出的圖像，反映了全血的凝血和纖溶能力。TEG的結果快速準確，因此被廣泛應用于指導術中輸血、高凝狀態的監測及凝血機制的研究。TEG的參數為國際標準化參數。R為血液樣本放入小杯至TEG描記幅度達2 mm的時間，即第1塊有意義的可檢測到的血凝塊形成，正常值范圍6～8 min，代表纖維蛋白開始形成的時間，與凝血因子和內源性凝血系統有關。MA為正在形成的血凝塊的最大強度或硬度，及血凝塊形成的穩定性，反映了PLT的功能及Fib的濃度，正常50～60 mm。主要受Fib及PLT（質量、數量）影響，PLT的作用要比Fib大。CI是對整個凝血過程進行評價的較好的指標，＜－3為低凝，－3～＋3為正常，＞＋3為高凝［1］。本研究結果顯示3組患者的PT、APTT、TT、Fib、D?D及PLT均無統計學差異，但TEG指標：R及CI在3組間差異有統計學意義，提示TEG較血凝5項（PT、APTT、TT、Fib、D?D）及PLT能更快地反映COPD急性加重期患者的血凝狀態。

本組資料顯示COPD急性加重期患者血液呈高凝狀態約占28.12%，對該組COPD急性加重期患者除常規予抗炎、解痙、平喘等治療外，根據TEG結果同時給予低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，2次／d，持續5～10 d輔助抗凝治療，復查TEG均顯示凝血功能正常。對于C組的5例呈低凝血狀態（占15.62%）的COPD急性加重期患者，分析原因，C組患者病情更重，入院時經皮血氧飽和度為65%～85%（而A、B組患者入院時經皮血氧飽和度≥90%），且為耐藥菌感染（痰細菌學結果3例為銅綠假單胞菌，2例為鮑曼不動桿菌），而A、B組患者痰細菌學檢查為正常菌群或敏感菌感染。不同程度感染可伴有不同程度凝血系統的激活，尤其是重癥感染患者凝血系統被廣泛激活，更易出現凝血和纖溶系統的異常，甚至誘發彌散性血管內凝血（DIC）的發生［6?9］。C組患者給予充分抗感染治療，輔助無創通氣維持正常氧飽和度，同時避免應用抗凝劑及活血化瘀等藥物，1周后復查TEG示凝血功能恢復正常。

總之，COPD患者易存在血凝異常——高凝狀態，臨床易并發心、腦血管疾病，增加死亡率。但如遇嚴重感染發生時，亦會出現低凝血狀態，故對COPD患者應早期進行TEG檢測，明確凝血功能狀態，有助于采取有效的防治措施，控制病情的發展，改善疾病的預后。

［1］ 周薇，李幼生.血栓彈力圖的臨床應用及進展［J］.腸外與腸內營養，2011，18（5）：314?318.

［2］ 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和全球預防策略（2011年修訂版）介紹［J］.中國呼吸與危重癥雜志，2012，11（1）：1?12.

［3］ 譚延國，張巖，王芳，等.TEG血栓彈力圖同常規凝血試驗的關系及TEG血小板圖試驗的臨床應用［J］.中國實驗診斷學，2012，16（1）：81?85.

［4］ 李立寧，王辰，龐寶森.慢性阻塞性肺疾病與凝血?纖溶功能異常［J］.國際呼吸雜志，2007，27（14）：1081?1084.

［5］ 李毅，胡曉蕓.慢性阻塞性肺疾病急性加重期靜脈血栓形成的機制［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6（4）：454?456.

［6］ 朱惠莉，龔瑾，符禮剛，等.肺部感染時凝血和纖溶系統的變化［J］.中國危重病急救醫學，2006，15（3）：180?181.

［7］ 熊維寧，徐永健，熊盛道，等.銅綠假單胞菌感染致敗血癥及治療分析［J］.醫藥導報，2007，26（10）：1165?1167.

［8］ 劉澤霖.DIC的研究進展一診斷標準的探討［J］.止血與血栓學，2001，7（2）：93.

［9］ 張媛，楊林花.感染性DIC研究進展［J］.血栓與止血學，2006，12（3）：140?142.

R 587.1；R 969.1

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.026

2014?01?27）

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