老年1型糖尿病1例報告

耿艷 蔡可英 張淑貴 樊寬魯 朱維維

老年1型糖尿病1例報告

耿艷 蔡可英 張淑貴 樊寬魯 朱維維

1 臨床資料

患者女性，71歲，因“多飲、多尿8月，加重伴惡心、嘔吐2 d”于2013年4月27日入院。8月前患者無明顯誘因出現多飲、多尿，體質量下降約10 kg，未予重視及診治。7月前出現納差、乏力，來我院急診查微量血糖示HI（＞33.3 mmol／L），收入我科診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，予以補液、控制血糖、糾正電解質酸堿平衡紊亂等治療后病情好轉出院。出院后繼續應用甘精胰島素、賴脯胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，間斷測血糖波動在4～20 mmol／L之間。3 d前患者自行停用胰島素，2 d前出現多飲、多尿、納差、乏力、惡心、嘔吐，于外院經檢查診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，予以補液、控制血糖等治療后癥狀改善不明顯后急診入我院。患者否認糖尿病家族史。

入院查體：身高159 cm，體質量53 kg，體質量指數（BMI）20.96。體溫37.2℃，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓110／65 mmHg，神志清，精神萎靡，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次／min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度可凹性水腫，雙足背動脈搏動欠佳。

輔助檢查：急查血生化：二氧化碳結合力17.4 mmol／L，陰離子間隙18.1 mmol／L，血鉀4.52 mmol／L，血鈉132.2 mmol／L，血酮體陽性；血糖25.99 mmol／L；血常規正常；總蛋白50.4 g／L，白蛋白25.9 g／L，前白蛋白117 mg／L，轉氨酶及腎功能正常；糖化血紅蛋白14.7%；尿微量白蛋白4.1 mg／L；胰島抗體：胰島細胞抗體（islet cell antibody，ICA）弱陽性，胰島素自身抗體（insulin autoantibody，IAA）陰性，谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）陰性；神經電生理未見明顯異常；雙下肢動靜脈彩超示雙下肢動脈硬化伴彌漫性小硬斑形成；待酮癥酸中毒糾正并且血糖控制后查空腹C肽0.02 ng／m l，餐后1 h C肽0.03 ng／m l，餐后2 h C肽0.02 ng／m l。

最后診斷：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒。入院后予以補液、胰島素控制血糖、糾正電解質酸堿平衡紊亂、保護胃黏膜、改善循環、對癥支持治療，酮體消失后在應用胰島素泵（內置重組賴脯胰島素）強化治療的基礎上先后加用阿卡波糖（50 mg，3次／d）及二甲雙胍（0.25 g，3次／d）控制血糖，監測血糖波動于5.4～17.1 mmol／L之間，撤泵后改為甘精胰島素、重組賴脯胰島素聯合二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖，監測血糖波動于4.6～22.9 mmol／L之間，根據血糖水平適當調整胰島素用量，至出院前3 d調整為甘精胰島素20 U睡前皮下注射，重組賴脯胰島素早14 U、中10 U、晚10 U餐前皮下注射，血糖控制在空腹6～10 mmol／L之間，餐后2 h 8～16 mmol／L之間。

2 討論

1型糖尿病占全部糖尿病的5%～10%［1］，多于兒童或青少年時期起病，老年起病的1型糖尿病較為罕見，目前尚無確切的發病率和患病率數據報告。按照世界衛生組織（WHO）1999年對于糖尿病的定義與分類，自身免疫性1型糖尿病的胰島自身抗體多為陽性，提示病因可能是自身免疫反應破壞胰島B細胞所致，多以酮癥或酮癥酸中毒起病。此外，尚有一類緩慢起病的成人隱匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在病因上亦屬于自身免疫性1型糖尿病，但由于患者起病年齡及臨床表現均貌似2型糖尿病，易被誤診。目前，國際上較為公認的LADA診斷標準為國際糖尿病免疫學會（immunology of diabetes society，IDS）標準［2］。胰島自身抗體作為胰島B細胞自身免疫的標志物，可區分LADA與2型糖尿病；而診斷糖尿病后一段時間內不依賴胰島素治療則可與經典1型糖尿病區別。該患者曾先后3次在我科住院，2012年09月12日及2013年4月27日均因酮癥酸中毒入院，2012年10月29日入院后行胰島抗體檢查示ICA及GADA陽性，空腹C肽0.85 ng／m l，餐后1 h C肽1.01 ng／m l，餐后2 h C肽1.44 ng／m l。該患者以酮癥酸中毒起病，有典型的“三多一少”癥狀，依賴胰島素治療，C肽水平低下，且下降迅速，GADA（＋）及ICA（＋），無肥胖及糖尿病家族史，血糖波動大，最終診斷為1型糖尿病。

胰島自身抗體是診斷自身免疫性1型糖尿病的關鍵指標，目前臨床上最常檢測的胰島自身抗體包括ICA、IAA、GA?DA。在新診斷的1型糖尿病患者中，＞90%的患者具有≥1種胰島自身抗體，且抗體的陽性率受發病年齡、病程、種族等多種因素的影響［3］。新發1型糖尿病患者的ICA的陽性率是60%～80%［4］，其陽性率隨著病程的延長而降低。GADA在新發1型糖尿病患者的陽性率為70%～80%［3］，且存在時間較長。IAA的陽性率與年齡呈負相關［5］，在兒童中陽性率較高，且通常最早出現，而在成人中陽性率則降低。≥2種自身抗體的聯合檢測對診斷1型糖尿病有更高的特異性和敏感性。該患者發病1月后查胰島抗體示GADA及ICA均陽性，IAA陰性，此次入院復查胰島抗體示ICA弱陽性，GADA陰性，IAA陰性。除GADA在約半年后陰轉外，其余自身抗體結果與文獻報道相符合。GADA在該患者存在時間較短，這一現象有待于進一步研究，不排除與該患者老年起病這一特點有關。

自身免疫性1型糖尿病是一種發生于胰島B細胞的器官特異性自身免疫病，需終生依賴外源性胰島素治療。《中國1型糖尿病診治指南》中推薦所有的1型糖尿病患者采用強化胰島素治療方案，包括基礎加餐時胰島素治療及胰島素泵治療［6］。然而，1型糖尿病患者的胰島功能差，血糖波動大，且強化治療的患者發生嚴重低血糖的風險增加，即使采用速效胰島素類似物聯合長效胰島素類似物的強化治療方案，減少血糖波動仍難以解決。雖然不推薦口服降糖藥常規用于1型糖尿病的治療，但臨床試驗提示在強化治療的基礎上加用α?糖苷酶抑制劑有助于減少血糖波動［7］，且加用α?糖苷酶抑制劑及二甲雙胍均有助于減少胰島素的用量［7?8］。該患者此次入院先后應用胰島素泵（內置重組賴脯胰島素）聯合阿卡波糖、二甲雙胍及甘精胰島素、重組賴脯胰島素聯合阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，但出院時血糖仍有較大波動，且胰島素用量較大。對于老年1型糖尿病患者，《中國1型糖尿病診治指南》建議的血糖控制目標是：在盡量避免低血糖的基礎上，糖化血紅蛋白＜7.5%［6］。今后若血糖控制不理想，波動較大，可嘗試GLP?1類似物或DPP?4抑制劑治療，因為有研究證實GLP?1類似物可通過抑制胰高血糖素的分泌及延緩胃的排空等作用而減少1型糖尿病患者的胰島素用量及血糖波動［9］，且有病例報告觀察發現DPP?4抑制劑在1型糖尿病患者中能夠發揮良好的降糖作用，并可減少血糖波動［10］。

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［5］ Culina S，Brezar V，Mallone R.In?sulin and type 1 diabetes：immune connections［J］.Eur J Endocrinol，2013，168（2）：R19?R31.

［6］ 中國1型糖尿病診治指南制定委員會.中國1型糖尿病診治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2013：22?26.

［7］ Nagai E，Katsuno T，Miyagawa J，et al.Effects ofmiglitol in combination with intensive insulin therapy on blood glucose control with special reference to incretin responses in type 1 diabetesmellitus［J］.Endocr J，2011，58（10）：869?877.

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R 587.1

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.031

2014?03?22）

221006江蘇省徐州市，徐州醫學院第二附屬醫院內分泌科

蔡可英，Email：caikeying＠medmail. com.cn