新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素成組病例對(duì)照研究＊?

黃朝梅 邵巧儀 何 力 羅 英

(廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，528000)

?臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃?

新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素成組病例對(duì)照研究＊?

黃朝梅 邵巧儀 何 力 羅 英

(廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，528000)

目的 探討新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及病原特點(diǎn)。方法 對(duì)2012年5月—2014年2月入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，且行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的406例新生兒進(jìn)行成組病例對(duì)照研究，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的新生兒為病例組，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的新生兒為對(duì)照組，比較兩組間母體因素、患兒因素、置管維護(hù)因素的差異。結(jié)果 在新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素中，穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、置管地點(diǎn)、有無發(fā)生堵管有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，母體因素、患兒因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、正確選擇置管環(huán)境、控制穿刺時(shí)間和次數(shù)、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)、加強(qiáng)監(jiān)測管理、收集分析資料是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的重要手段。

經(jīng)外周靜脈注入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)感染；危險(xiǎn)因素；對(duì)照研究

隨著新生兒學(xué)科的不斷發(fā)展，在重危新生兒中開展經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)(peripherally inserted central catheter, PICC)日趨廣泛，為患兒建立了一條可靠的靜脈通道，在很大程度上減輕了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦[1]，也避免了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection, CRI)已成為最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，不僅增加住院費(fèi)用、延長住院時(shí)間，且影響預(yù)后，是制約其發(fā)展的一大因素。為更好了解新生兒PICC置管的CRI發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步有效預(yù)防其發(fā)生，現(xiàn)對(duì)我院2012年5月—2014年 2月入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)，發(fā)生CRI新生兒的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年2月在我院入住NICU，且行PICC置管的406例患兒，收集其臨床資料，包括母體因素、患兒因素、置管維護(hù)因素；排除插管前有血行感染征象者，如敗血癥等。406例患兒中男239例、女167例；出生體重590～4 700 g，其中≤1 000 g 52例、1 001～1 500 g 213例、1 501～2 500 g 78例、＞2 500 g 63例；胎齡≤28周72例、29～32周215例、33～36周67例、≥37周51例。發(fā)生CRI的患兒為病例組、未發(fā)生CRI的患兒為對(duì)照組。PICC平均置管時(shí)間病例組(22.15±16.433)d、對(duì)照組(23.90±13.251)d。主要的新生兒疾病依次為新生兒呼吸窘迫綜合征189例、窒息99例、顱內(nèi)出血31例、先天性畸形25例、高膽紅素血癥19例、壞死性小腸結(jié)腸炎9例。患兒轉(zhuǎn)歸情況：治愈及好轉(zhuǎn)368例、死亡23例、其他15例。母體主要疾病依次為：胎膜早破72例、妊娠合并高血壓47例、羊水異常32例、妊娠合并糖尿病27例、胎盤早剝24例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 ①母體因素：妊娠合并癥、妊娠年齡、血壓、血糖、產(chǎn)前感染、胎盤意外、胎膜早破等疾病。②患兒因素：娩出胎齡、出生體重、窒息史、感染史等疾病因素，凝血功能狀況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、球蛋白水平等。③利用《深靜脈導(dǎo)管植入后維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測表》對(duì)PICC導(dǎo)管的置管部位、置管時(shí)機(jī)、留置時(shí)間、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、置管后使用無針分隔膜式接頭、脂肪乳使用等情況進(jìn)行收集。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 婦產(chǎn)科疾病的診斷參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。胎兒-新生兒疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]。CRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的定義[5]。①靜脈炎(phlebitis)：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛。②導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。③導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)：配置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥，至少外周血標(biāo)本有1次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，還必須包括1次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。CRBSI是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)管樣本培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用成組病例對(duì)照研究對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合t檢驗(yàn)條件采用成組樣本t檢驗(yàn)，不符合條件的采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率法；均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，使用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生CRI情況 本組病例中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植病例，符合靜脈炎8例、CRBSI 12例。新生兒PICC置管CRBSI的感染率為1.241/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(12/9 668)。

2.2 感染病原體及臨床表現(xiàn) 406例新生兒PICC置管發(fā)生CRI 20例，其中8例發(fā)生導(dǎo)管局部感染，均為機(jī)械性靜脈炎，表現(xiàn)為局部紅腫及部分條索狀硬結(jié)；發(fā)生CRBSI的12例患兒中，外周靜脈血培養(yǎng)陽性5例、導(dǎo)管末端血培養(yǎng)陽性3例、二者均陽性4例；在檢出的病原體中，肺炎克雷伯菌(ESBL)陽性6例、凝固酶陰性葡萄球菌4例、真菌2例?；純涸缙谂R床表現(xiàn)為頻發(fā)呼吸暫停、反應(yīng)差、面色灰黃、循環(huán)差及C-反應(yīng)蛋白增高、血小板計(jì)數(shù)下降；隨之出現(xiàn)酸中毒、肺炎、休克等。

2.3 CRI發(fā)生的危險(xiǎn)因素 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，在PICC置管發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素中，穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、置管地點(diǎn)、有無發(fā)生堵管有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，母體因素、患兒因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CRI的發(fā)生與發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素大致相同。

2.3.1 穿刺時(shí)間與CRI發(fā)生率的關(guān)系 見表1。由表1可知不同穿刺時(shí)間CRI發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 穿刺時(shí)間與CRI發(fā)生的關(guān)系

2.3.2 穿刺次數(shù)與CRI發(fā)生率的關(guān)系 見表2。由表2可知不同穿刺次數(shù)CRI發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 穿刺次數(shù)與CRI發(fā)生的關(guān)系

2.3.3 不同置管執(zhí)行地點(diǎn)與CRI發(fā)生率的關(guān)系 見表3。由表3可知在操作室置管的CRI發(fā)生率顯著高于NICU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 置管執(zhí)行地點(diǎn)與CRI發(fā)生的關(guān)系

2.3.4 堵管與CRI發(fā)生率的關(guān)系 見表4。由表4可知發(fā)生堵管者CRI發(fā)生率顯著高于不發(fā)生堵管者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表4 堵管的發(fā)生與CRI發(fā)生的關(guān)系

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染分析 本研究新生兒發(fā)生CRI 20例，發(fā)生率為4.92%，與國內(nèi)報(bào)道大致相同[6]，其中發(fā)生靜脈炎8例、CRBSI 12例，暫未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植病例。美國NICU的CRBSI發(fā)生率為(1.6～16.1)/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日[7]；國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟報(bào)告顯示，2002—2005年發(fā)展中國家NICU的CRBSI發(fā)生率平均為12.5/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日，一般為(7.8～18.5)/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日[8]。本組研究病例中，新生兒PICC置管CRBSI發(fā)生率為1.241/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(12/9 668)，其中出生體重≤1 000 g的新生兒感染率為1.193/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(2/1 676)、1 001～1 500 g為1.149/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(7/6 140)、1 501～2 500 g為1.697/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(3/1 768)、＞2 500 g為0；不同出生體重新生兒之間CRBSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CRBSI的發(fā)生率各地報(bào)道差異較大，可能與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、醫(yī)院規(guī)模、PICC應(yīng)用情況、基礎(chǔ)疾病、早產(chǎn)兒和低出生體重兒構(gòu)成比不同等因素有關(guān)；同時(shí)也說明新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染是可以預(yù)防和控制的。

3.2 CRBSI病原體特點(diǎn)分析 在本研究的12例CRBSI患兒中，病原體為肺炎克雷伯菌者占50%、凝固酶陰性葡萄球菌者占33.3%、真菌者占16.6%。肺炎克雷伯菌的感染發(fā)生率最高，可能與第三代頭孢菌素的使用及住院時(shí)間長有關(guān)。美國疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于凝固酶陰性葡萄球菌易黏附于塑料導(dǎo)管內(nèi)，因而居醫(yī)院獲得性血流感染的首位(37%)，這也與本研究所得結(jié)果接近。目前，NICU中超廣譜抗生素的普遍應(yīng)用為真菌感染創(chuàng)造了條件。本研究中有2例出現(xiàn)真菌感染，與長期使用廣譜抗生素，機(jī)體防御屏障的正常菌群遭到破壞有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理使用抗生素，不能以使用抗菌藥物來替代嚴(yán)格的無菌操作和置管后的無菌管理，同時(shí)做好導(dǎo)管相關(guān)性血流感染目標(biāo)性監(jiān)測工作是控制感染的必要措施。

3.3 CRBSI需要進(jìn)一步探討的問題 有報(bào)道提出，新生兒PICC出現(xiàn)感染的病例中，低體重是患兒的基本特征，認(rèn)為低體重兒免疫力低下、抗感染力差，更易發(fā)生CRBSI[9]。另有研究卻發(fā)現(xiàn)：PICC導(dǎo)管細(xì)菌定植和PICC導(dǎo)管CRBSI的發(fā)生率與性別、體重、胎齡無關(guān)[10]。在進(jìn)行本研究前，筆者對(duì)既往病例的分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)、低出生體重、圍生期窒息是新生兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[11]；而本次研究顯示，早產(chǎn)、低出生體重等因素均與PICC導(dǎo)管CRBSI的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能與本次研究資料收集的完整性更強(qiáng)，且置管適應(yīng)證及置管維護(hù)方法上有部分改進(jìn)有關(guān)。本研究病例中新生兒PICC置管CRBSI的發(fā)生率為1.241/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日(12/9 668)，比既往的CRBSI感染率(3.1/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日)降低[11]，說明在置管及維護(hù)方面的改進(jìn)是有效的。但對(duì)于仍存在爭議的一些問題有待進(jìn)一步研究，以尋找預(yù)防和控制CRBSI發(fā)生的有效途徑。

3.4 降低PICC置管CRBSI發(fā)生率的措施

3.4.1 嚴(yán)格控制穿刺時(shí)間和次數(shù) 在PICC置管過程中，穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)與CRI和CRBSI的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：CRI和CRBSI的發(fā)生與穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)成正比，穿刺時(shí)間＞60 min者共19例，其中9例發(fā)生CRI(47.36%)；穿刺次數(shù)≥3次者有14例，其中9例發(fā)生CRI(64.28%)。說明CRI的發(fā)生，特別是CRBSI的發(fā)生與護(hù)理人員置管的穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)存在相關(guān)性。護(hù)理人員操作技術(shù)生疏、反復(fù)穿刺置管，會(huì)對(duì)局部皮下組織和血管內(nèi)壁產(chǎn)生較大的損傷，增加了炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性。操作熟練、一次置管成功率高，可減少導(dǎo)管移動(dòng)的幅度，減少微生物侵入損傷部位的機(jī)會(huì)[12]。PICC置管穿刺次數(shù)的增加必然導(dǎo)致穿刺時(shí)間的延長，從而造成無菌物品在外界暴露時(shí)間過久，增加導(dǎo)管未進(jìn)入體內(nèi)之前被污染的危險(xiǎn)，造成導(dǎo)管醫(yī)源性感染的可能性增加。因此，除了在整個(gè)置管操作過程中建立最大的無菌屏障外，也應(yīng)關(guān)注操作時(shí)間長的無菌物品如何保證安全有效的問題。本研究中大部分PICC置管控制在＜30 min并一次穿刺成功，這有賴于護(hù)理人員熟練的穿刺技巧，另外，也與我們保護(hù)患兒血管意識(shí)的增強(qiáng)及開展臍靜脈PICC聯(lián)合置管技術(shù)有一定關(guān)系。因此，在預(yù)防CRI發(fā)生方面，有必要對(duì)PICC置管的穿刺技巧和置管時(shí)間控制進(jìn)行進(jìn)一步探討。

3.4.2 正確合理選擇置管環(huán)境 PICC置管屬于侵入性操作，操作環(huán)境的選擇和準(zhǔn)備對(duì)控制CRI的發(fā)生起到重要作用。本研究顯示：不同的PICC置管執(zhí)行地點(diǎn)所發(fā)生的CRI有差異，操作室內(nèi)置管387例中發(fā)生CRI 16例(4.1%)，NICU內(nèi)置管19例中發(fā)生CRI 4例(21%)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室后先行外周靜脈穿刺，再進(jìn)行麻醉，然后進(jìn)行中心靜脈置管，結(jié)果在手術(shù)前無菌操作條件下發(fā)生感染率明顯低于危重病房[13]。本研究所使用的操作室是新生兒PICC置管專用操作室，置管操作前均進(jìn)行環(huán)境物表清潔，在操作前30 min持續(xù)開啟動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)；而在NICU室進(jìn)行的19例PICC置管屬于緊急置管，其中外院轉(zhuǎn)入17例、本院轉(zhuǎn)入2例，均為危重新生兒且侵襲性操作較多，不便置于操作室進(jìn)行PICC置管操作。分析在NICU進(jìn)行PICC置管出現(xiàn)CRI發(fā)生率高的原因，顯然是因?yàn)榫o急置管操作，環(huán)境準(zhǔn)備時(shí)間倉促，操作人員無菌操作不夠規(guī)范。提示在以后的PICC置管操作中，應(yīng)盡量在準(zhǔn)備充分的操作室進(jìn)行，如在NICU進(jìn)行緊急置管操作，必須嚴(yán)格無菌操作，持續(xù)開啟室內(nèi)動(dòng)態(tài)空氣凈化機(jī)，保持室內(nèi)安靜、整潔，盡量減少不必要的人員流動(dòng)，最大限度減少CRI的發(fā)生。另外，在NICU進(jìn)行的19例PICC置管中，17例是外院轉(zhuǎn)入的新生兒，由于其靜脈血管的保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，增加了導(dǎo)管穿刺的難度。因此，需要在基層醫(yī)院大力普及新生兒PICC置管的理念，并扶持開展相應(yīng)的操作指導(dǎo)。

3.4.3 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)工作，降低堵管發(fā)生 在PICC置管使用維護(hù)過程中若發(fā)生堵管，導(dǎo)管原有的光滑性會(huì)受到破壞，導(dǎo)管內(nèi)表面形成纖維蛋白鞘，成為微生物很好的滋養(yǎng)層，可使病原微生物受纖維蛋白鞘的保護(hù)，從而也成為細(xì)菌的繁殖場所[14]。據(jù)報(bào)道，由于脂肪乳劑中溶質(zhì)含量高，極易沉積在導(dǎo)管中引起堵管，細(xì)菌與霉菌又容易在脂肪乳劑中生長，造成CRBSI的發(fā)生[15]。本研究雖然顯示，使用脂肪乳與CRI的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻同時(shí)顯示發(fā)生堵管與CRI的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與護(hù)理人員在脂肪乳使用過程中重視程度高，應(yīng)用5%葡萄糖注射液定期沖管有關(guān)；但應(yīng)引起重視的是，發(fā)生PICC堵管的20例新生兒中有16例并發(fā)CRI。分析引起堵管的主要原因：新生兒使用的是1.9F小管徑導(dǎo)管，而由于其輸液速度緩慢，有時(shí)需要按1 mL/h的速度輸注，而輸入速度＜3 mL/h時(shí)導(dǎo)管易回血，有堵管的可能；另外，使用高頻呼吸機(jī)、患兒哭鬧煩躁時(shí)會(huì)引起導(dǎo)管回血造成堵管。提示在PICC置管使用維護(hù)中，要及時(shí)巡視，保證輸液管路的連續(xù)性，當(dāng)輸液速度＜3 mL/h時(shí)，使用0.9%氯化鈉注射液1 mL脈沖式?jīng)_管1次/8 h，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管接頭處，避免藥液沉積。當(dāng)患兒哭鬧、活動(dòng)時(shí)，給予非營養(yǎng)性吸吮安慰，防止血液回流引起堵管。筆者認(rèn)為，PICC堵管與CRI的發(fā)生存在必然性，因此，有必要繼續(xù)對(duì)PICC堵管發(fā)生的原因進(jìn)行有效的干預(yù)和研究。

綜上所述，對(duì)于新生兒PICC置管，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，正確合理選擇置管環(huán)境，嚴(yán)格控制穿刺時(shí)間和次數(shù)，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)工作，降低堵管發(fā)生率；同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測管理、完善監(jiān)督機(jī)制，收集、分析監(jiān)測資料，再以此指導(dǎo)臨床工作，是預(yù)防控制感染發(fā)生的重要步驟，以此逐步實(shí)現(xiàn)PICC置管零感染的目標(biāo)。

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A Case-control Study in Group on Risk Factors of Catheter-related Infection of Neonatal Peripherally Inserted Central Catheter

Huang Zhaomei Shao Qiaoyi He Li Luo Ying

(Department of Neonatology, Foshan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong 528000)

ObjectiveTo investigate the risk factors and pathogenic characteristics of catheter-related infection of neonatal peripherally inserted central catheter.Methods406 cases in neonatal intensive care unit were collected, who accepted peripherally inserted central catheter from May 2012 to February 2014. All the cases were divided into the catheter-related infection group and the no catheter-related infection group. The maternal factor, the newborn factor, and the catheter maintenance factor of the two groups were compared.ResultsIn risk factors of catheter-related infection for neonatal peripherally inserted central catheter, the puncture time, the number of puncture, the catheter sites and with or without blockage have statistically significant(P＜0.05), the maternal factor and the newborn factor have no statistically significance(P＞0.05).ConclusionThe important measures for reduce the incidencing of catheter-related infection in neonatal peripherally inserted central catheter, included stricting the aseptic, choosing the right environment, controlling the puncture time and frequency, standardizing the catheter maintenance, strengthening the monitoring and management, collecting and analyzing the data.

peripherally inserted central catheter; catheter-related infection; risk factors; the control study

1672-7185（2014）13-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.009

2014-05-09）

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：201208012)

R472

A