76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病手術治療的臨床研究

范松林　樊志偉　范錚

[摘要] 目的 探討76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病手術治療的臨床效果。 方法 選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術治療的高齡食管中下段癌、賁門癌合并2型糖尿病患者的臨床資料進行分析，總結臨床手術治療經驗及相關注意事項。 結果 在經過積極的手術治療及合并癥防治后，無吻合口瘺、膿胸、乳糜胸等并發癥。76例患者隨訪3年，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術后患者在QLICP-ES生活質量評分各領域均明顯較手術前改善，且差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 食管中下段癌、貴門癌合并糖尿病，增加了外科手術后并發癥的發生率和病死率，一方面嚴格控制血糖，另外一方面針對高齡患者的身體特點給予針對性的處理措施，可以達到理想的外科治療效果。

[關鍵詞] 高齡；食管癌；賁門癌；糖尿病；手術治療

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0151-03

選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術治療的高齡食管中下段癌、賁門癌合并2型糖尿病患者，并對其臨床資料進行了分析，總結手術治療高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病的經驗及相關注意事項，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年10月在我院接受手術治療的76例患者，其中中下段食管癌45例，賁門癌31例。入選的患者均經術前食管造影、纖維胃鏡及病理檢查確診。其中男38例，女38例；年齡70～82歲，平均（75.85±5.09）歲；出現進食梗阻感癥狀至就診時間<3個月41例，3～6個月25例，>6個月12例。均為2型糖尿病患者，病程最短5年，最長約25年，糖尿病平均病程（17.85±3.14）年。入院時空腹血糖（5.9～9.0）mmol/L 36例，（9.1～11.1）mmol/L 25例，（11.2～15.4）mmol/L 16例。術前患者合并有慢性支氣管炎18例，阻塞性肺疾病16例，冠心病10例，原發性高血壓病21例。其中76例患者的臨床TNM分期情況見表1。

1.2 方法

本組中下段食管癌45例患者行右側胸腹兩切口食管胃吻合23例，左胸切口食管胃吻合22例，31例賁門癌患者經腹部切口者23例，經左胸切口者8例，手術切除率為100%。本組患者年齡較大而且均合并2型糖尿病，所以均在術前準備的重點進行合并癥和糖尿病的治療，控制空腹血糖水平在（4.0～7.8）mmol/L[1]。其中對合并心、肺疾患患者，給予營養心肌、擴張冠脈、糾正心律失常以及控制呼吸道炎癥等對癥治療并加強術前心、肺功能鍛煉[2]。術前7～14 d開始胰島素皮下注射，停止使用口服進行胰島素強化治療，初始劑量為（0.1～0.2）U/（kg·d），改用普通胰島素早、中、晚餐前皮下注射，根據檢測的血糖值來調節其用量[3-5]。術中及時監測血糖水平，使患者的血糖控制在（7.0～8.0）mmol/L，必要時給予胰島素以（0.5～1.0）U/h由另一通路輸注，盡量選用對糖代謝影響小的麻醉藥物。術后禁食期間注意靜脈營養支持，每日補充葡萄糖量不低于125～150 g。采用胰島素泵皮下埋置針頭泵入門冬胰島素。開始設定初次胰島素的總量：體重×0.44 U，每天的基礎量為胰島素總量的50%，之外的50%根據患者進餐習慣、血糖波動情況及情緒反應調整胰島素用量。控制血糖在（4.0～7.0）mmol/L.并補給充足的氨基酸、電解質、維生素以保證機體需要，防止發生水、電解質紊亂[6]。所有患者血糖的檢測均測量手指末梢血糖：測三餐前、三餐后2 h、夜間22：00及清晨3：00血糖。患者出院后仍給予持續運用便攜式胰島素泵持續胰島素泵治療。

1.3 統計學方法

運用SPSS16.0統計軟件，計數資料用均數±標準差（x±s）表示，分類變量資料以相對數表示；計量資料的比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果及并發癥情況

本文76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病患者在經過積極的手術治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過圍手術期，術后并發癥發生情況見表2。由表2可知并發癥主要包括肺部感染、心律失常及心功能不全。

2.2 1、2、3年生存率

76例患者在術后均獲得隨訪，隨訪率100.00%。其中1年生存率為98.68%（75/76），1例死于自發性腦出血。2年生存率為92.11%（70/76），其中1例死于心力衰竭，2例因肺部感染導致的呼吸衰竭死亡，2例因患者行放療后出現明顯的放射性肺炎導致呼吸衰竭死亡；3年生存率為86.84%（66/76），其中1例因突發腦梗死死亡，1例因惡液質而死亡，2例呼吸衰竭死亡。

2.3 生活質量評價

采用食管癌生活質量測定量表（QLICP-ES）[7]，該量表共30個項目，9個領域，其中包括1個整體生活質量量表、5個功能子量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、3個癥狀量表（疲乏、惡心嘔吐、疼痛）和6個單項測量項目（氣促或呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經濟困難）；具體QLICP-ES得分情況見表3。由表3可知，手術后患者的在QLICP-ES生活質量評分各領域均明顯較手術前改善，且差異有統計學意義（t=2.36、2.55、2.26、3.17、3.07、3.20、2.33、2.35、2.29、2.48、3.45、2.75、2.04、1.65、2.54，P < 0.05）。

3 討論

食管癌和賁門癌目前依然是我國常見惡性腫瘤之一，高齡食管癌、賁門癌患者多為2型糖尿病，糖尿病病程長。隨著年齡老齡化進程發展，老年食管癌賁門癌發病率有所增加，其治療方法雖有多種形式[8-10]，但手術治療仍是公認最有效的方法，手術切除率和術后3年生存率均不低于其他年齡組[11]。高齡食管、賁門癌患者雖然年齡較大，但生理年齡未明顯嚴重退化，表現為心功能較其他年齡組未明顯降低，射血分數在正常范圍；肺功能未明顯降低，肝腎功能、凝血機制正常，故無明顯的手術禁忌證[12]。另外，血糖正常監測是否完善等均使手術不能立即開展。應詳細了解情況調整治療方案。使血糖盡快達到標準值，以提高對手術的耐受，減少術后風險[13，14]。其次高齡患者的病程長，其糖尿病合并食管癌時可能已存在機體能力下降，重要器官代償能力和人體免疫能力均在下降，對手術麻醉耐受性降低；另外，外科手術創傷較易引起應激反應而使得患者血糖升高[15]。所以圍手術期監測血糖，并隨時根據血糖水平調整胰島素用量，維持血糖在一個較穩定的水平顯得至關重要[16]。筆者認為，應在術前即開始進行胰島素強化治療1周以上，使患者的血糖水平控制在理想范圍；同時使患者的胰島細胞盡量得到休息，這樣可以防治術中和術后胰島細胞的過度應激。術后是患者發生吻合口瘺的危險期，尤其是合并糖尿病和營養不良的患者，臨床上首先運用充分的腸外營養支持治療，術后第二天即開展腸內營養，預防患者出現營養不良。患者術后即開始運用胰島素泵持續泵入控制患者血糖。使用胰島素泵可根據自身情況進行調節，餐前追加量可根據進餐的時間、質與量進行設定，更好地應付隨時升高的血糖，能使血糖平穩控制。而皮下注射法雖也可模擬生理性胰島素分泌，但由于胰島素吸收變動大，受胰島素作用時間限制，會使血糖忽高忽低，難以控制。在運用持續胰島素泵入控制血糖的時間上，筆者認為應持續使用，患者出院后仍使用便攜式胰島素泵，這樣仍能持續控制血糖水平，使患者發生遲發性吻合口瘺幾率降至最低。endprint

本文臨床研究結果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病患者在經過積極的手術治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過圍手術期。76例患者術后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術后患者在QLICP-ES生活質量評分各領域均明顯較手術前改善，且差異有統計學意義（P < 0.05）。上述研究結果表明，高齡食管癌賁門癌合并糖尿病，臨床處理時一方面嚴格控制血糖，另一方面針對高齡患者的身體特點給予針對性治療，可以達到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對較少，②對患者的隨訪時間較短，只統計了3年內的患者的生存率。以上兩點是筆者以后進一步研究需要改進的內容。

[參考文獻]

[1] van Gestel YR，Lemmens VE，de Hingh IH，et al. Influence of comorbidity and age on 1-， 2-， and 3-month postoperative mortality rates in gastrointestinal cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2013，20（2）：371-380.

[2] 付明磊. 55例高齡食管癌賁門癌患者外科治療的探討[J]. 中國醫學創新，2011，8（33）：129-130.

[3] Luo J，Chlebowski R，Liu S，et al. Diabetes mellitus as a risk factor for gastrointestinal cancers among postmenopausal women[J]. Cancer Causes Control，2013，24（3）：577-585.

[4] Idilbi NM，Barchana M，Milman U，et al. Incidence of cancer among diabetic and non-diabetic adult Israeli Arabs[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（7）：342-347.

[5] 劉偉，于在誠. 70歲以上高齡食管癌賁門癌術后肺部并發癥的分析[J]. 安徽醫學，2011，32（8）：1076-1077.

[6] 董國華，吳海衛，許飚，等. 75歲以上老年食管癌、賁門癌的外科治療[J]. 實用臨床醫藥雜志，2013，17（5）：40-43.

[7] Bosetti C，Rosato V，Polesel J，et al. Diabetes mellitus and cancer risk in a network of case-control studies[J]. Nutr Cancer，2012，64（5）：643-651.

[8] Jiang X，Bernstein L，Tseng CC，et al. Diabetes and risk of esophageal and gastric adenocarcinomas[J]. Int J Cancer，2012，131（6）：1417-1422.

[9] 侯廣杰，胡為才，楊光煜. 105例高齡食管癌賁門癌外科治療分析[J]. 中國當代醫藥，2011，18（19）：182-183.

[10] 劉勝中，曾富春，薛洋，等. 136例高齡食管癌、賁門癌患者的外科手術治療體會[J]. 四川醫學，2011，32（12）：1864-1865.

[11] 杜平，馬琳. 高齡食管癌合并糖尿病患者圍手術期護理[J]. 中國民康醫學，2013，25（3）：104-105.

[12] Aminian A，Panahi N，Mirsharifi R，et al. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery[J]. J Cancer Res Ther，2011，7（4）：448-453.

[13] 孫中東，張之棟. 結直腸癌伴糖尿病37例圍手術期處理[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1095-1096.

[14] 曾春平，陳幼萍，楊清水，等. 糖尿病與結直腸癌及其生物學行為的關系[J]. 中華胃腸外科雜志，2011，14（3）：196-198.

[15] 鄭四鳴，陸才德，周新華，等. 糖尿病對胰腺癌胰十二指腸切除術后并發癥的影響[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（9）：649-651.

[16] 柳碩巖，陳嘯風，王楓，等. 食管癌合并糖尿病的圍手術期營養支持[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（9）：864-867.

（收稿日期：2013-11-27）endprint

本文臨床研究結果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病患者在經過積極的手術治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過圍手術期。76例患者術后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術后患者在QLICP-ES生活質量評分各領域均明顯較手術前改善，且差異有統計學意義（P < 0.05）。上述研究結果表明，高齡食管癌賁門癌合并糖尿病，臨床處理時一方面嚴格控制血糖，另一方面針對高齡患者的身體特點給予針對性治療，可以達到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對較少，②對患者的隨訪時間較短，只統計了3年內的患者的生存率。以上兩點是筆者以后進一步研究需要改進的內容。

[參考文獻]

[1] van Gestel YR，Lemmens VE，de Hingh IH，et al. Influence of comorbidity and age on 1-， 2-， and 3-month postoperative mortality rates in gastrointestinal cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2013，20（2）：371-380.

[2] 付明磊. 55例高齡食管癌賁門癌患者外科治療的探討[J]. 中國醫學創新，2011，8（33）：129-130.

[3] Luo J，Chlebowski R，Liu S，et al. Diabetes mellitus as a risk factor for gastrointestinal cancers among postmenopausal women[J]. Cancer Causes Control，2013，24（3）：577-585.

[4] Idilbi NM，Barchana M，Milman U，et al. Incidence of cancer among diabetic and non-diabetic adult Israeli Arabs[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（7）：342-347.

[5] 劉偉，于在誠. 70歲以上高齡食管癌賁門癌術后肺部并發癥的分析[J]. 安徽醫學，2011，32（8）：1076-1077.

[6] 董國華，吳海衛，許飚，等. 75歲以上老年食管癌、賁門癌的外科治療[J]. 實用臨床醫藥雜志，2013，17（5）：40-43.

[7] Bosetti C，Rosato V，Polesel J，et al. Diabetes mellitus and cancer risk in a network of case-control studies[J]. Nutr Cancer，2012，64（5）：643-651.

[8] Jiang X，Bernstein L，Tseng CC，et al. Diabetes and risk of esophageal and gastric adenocarcinomas[J]. Int J Cancer，2012，131（6）：1417-1422.

[9] 侯廣杰，胡為才，楊光煜. 105例高齡食管癌賁門癌外科治療分析[J]. 中國當代醫藥，2011，18（19）：182-183.

[10] 劉勝中，曾富春，薛洋，等. 136例高齡食管癌、賁門癌患者的外科手術治療體會[J]. 四川醫學，2011，32（12）：1864-1865.

[11] 杜平，馬琳. 高齡食管癌合并糖尿病患者圍手術期護理[J]. 中國民康醫學，2013，25（3）：104-105.

[12] Aminian A，Panahi N，Mirsharifi R，et al. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery[J]. J Cancer Res Ther，2011，7（4）：448-453.

[13] 孫中東，張之棟. 結直腸癌伴糖尿病37例圍手術期處理[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1095-1096.

[14] 曾春平，陳幼萍，楊清水，等. 糖尿病與結直腸癌及其生物學行為的關系[J]. 中華胃腸外科雜志，2011，14（3）：196-198.

[15] 鄭四鳴，陸才德，周新華，等. 糖尿病對胰腺癌胰十二指腸切除術后并發癥的影響[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（9）：649-651.

[16] 柳碩巖，陳嘯風，王楓，等. 食管癌合并糖尿病的圍手術期營養支持[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（9）：864-867.

（收稿日期：2013-11-27）endprint

本文臨床研究結果顯示，76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病患者在經過積極的手術治療及合并癥防治后，所有患者均安全度過圍手術期。76例患者術后隨訪，其中1、2、3年生存率分別為98.68%、92.11%和86.84%。手術后患者在QLICP-ES生活質量評分各領域均明顯較手術前改善，且差異有統計學意義（P < 0.05）。上述研究結果表明，高齡食管癌賁門癌合并糖尿病，臨床處理時一方面嚴格控制血糖，另一方面針對高齡患者的身體特點給予針對性治療，可以達到理想的外科治療效果。本研究仍存在以下不足：①資料相對較少，②對患者的隨訪時間較短，只統計了3年內的患者的生存率。以上兩點是筆者以后進一步研究需要改進的內容。

[參考文獻]

[1] van Gestel YR，Lemmens VE，de Hingh IH，et al. Influence of comorbidity and age on 1-， 2-， and 3-month postoperative mortality rates in gastrointestinal cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2013，20（2）：371-380.

[2] 付明磊. 55例高齡食管癌賁門癌患者外科治療的探討[J]. 中國醫學創新，2011，8（33）：129-130.

[3] Luo J，Chlebowski R，Liu S，et al. Diabetes mellitus as a risk factor for gastrointestinal cancers among postmenopausal women[J]. Cancer Causes Control，2013，24（3）：577-585.

[4] Idilbi NM，Barchana M，Milman U，et al. Incidence of cancer among diabetic and non-diabetic adult Israeli Arabs[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（7）：342-347.

[5] 劉偉，于在誠. 70歲以上高齡食管癌賁門癌術后肺部并發癥的分析[J]. 安徽醫學，2011，32（8）：1076-1077.

[6] 董國華，吳海衛，許飚，等. 75歲以上老年食管癌、賁門癌的外科治療[J]. 實用臨床醫藥雜志，2013，17（5）：40-43.

[7] Bosetti C，Rosato V，Polesel J，et al. Diabetes mellitus and cancer risk in a network of case-control studies[J]. Nutr Cancer，2012，64（5）：643-651.

[8] Jiang X，Bernstein L，Tseng CC，et al. Diabetes and risk of esophageal and gastric adenocarcinomas[J]. Int J Cancer，2012，131（6）：1417-1422.

[9] 侯廣杰，胡為才，楊光煜. 105例高齡食管癌賁門癌外科治療分析[J]. 中國當代醫藥，2011，18（19）：182-183.

[10] 劉勝中，曾富春，薛洋，等. 136例高齡食管癌、賁門癌患者的外科手術治療體會[J]. 四川醫學，2011，32（12）：1864-1865.

[11] 杜平，馬琳. 高齡食管癌合并糖尿病患者圍手術期護理[J]. 中國民康醫學，2013，25（3）：104-105.

[12] Aminian A，Panahi N，Mirsharifi R，et al. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery[J]. J Cancer Res Ther，2011，7（4）：448-453.

[13] 孫中東，張之棟. 結直腸癌伴糖尿病37例圍手術期處理[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1095-1096.

[14] 曾春平，陳幼萍，楊清水，等. 糖尿病與結直腸癌及其生物學行為的關系[J]. 中華胃腸外科雜志，2011，14（3）：196-198.

[15] 鄭四鳴，陸才德，周新華，等. 糖尿病對胰腺癌胰十二指腸切除術后并發癥的影響[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（9）：649-651.

[16] 柳碩巖，陳嘯風，王楓，等. 食管癌合并糖尿病的圍手術期營養支持[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（9）：864-867.

（收稿日期：2013-11-27）endprint