經電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石治療成人膀胱結石(附63例報道)

陳 懇，李 煒，梁朝朝

(1.安徽省舒城縣人民醫院泌尿外科，安徽舒城 231300;2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥 230022)

膀胱結石是泌尿外科常見疾病之一，各家醫院因設備差異及患者條件可采用多種方法治療，但目前采用的腔內微創技術較多，且各有利弊［1-3］。我院自2011年5月—2013年8月，采用電切鏡外鞘結合腎鏡經氣壓彈道碎石術治療膀胱結石63例，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例，其中男性61例，女性2例;年齡16～83歲，平均年齡56歲，合并良性前列腺增生21例，神經源性膀胱3例，膀胱內異物性結石1例。結石術前均經泌尿系B超或泌尿系平片證實，單發45例，多發性18例(2～8枚)，結石大小1.0～4.0 cm，平均2.4 cm，臨床表現以反復尿路刺激癥狀，血尿，排尿困難為主。

1.2 手術方法 對患有基礎疾病的患者或合并前列腺增生的患者，術前予以常規治療，作好相應術前準備，均采用椎管內麻醉，患者均取截石位，將電切鏡外鞘與腎鏡結合，連接生理鹽水沖洗液，接好氣壓彈道碎石系統，常規進鏡入膀胱，鏡檢膀胱明確結石的大小及數量，用電切鏡鞘對準固定結石，行氣壓彈道碎石，擊碎結石一部分，退出腎鏡，留置電切鏡鞘，用Ellick沖洗器將碎石沖出，或通過快速退鏡讓水流自電切鏡鞘沖出碎石，較大結石以取石鉗自電切鏡鞘內取出，直至結石完全被擊碎沖出，伴有前列腺良性增生患者碎石完畢后更換電切沖洗液行前列腺電切術術后保留F16雙腔導尿管或F22三腔導尿管。

2 結果

63例患者手術均獲成功，術后復查泌尿系B超及KUB平片均無殘石，清石率100%，無中轉開放，碎石時間10～40 min，平均25 min，未見大出血，感染，膀胱穿孔，水中毒等并發癥出現，血尿1～3 d，平均1.5 d，留置導尿管3～7 d，平均4 d，住院時間4～9 d，平均6 d。拔除導尿管患者排尿通暢，隨訪3個月未見血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿道狹窄及結石復發。

3 討論

膀胱結石分為原發性和繼發性，原發性膀胱結石多由營養不良所致，少數發展中國家及我國一些邊遠地區可見［4］，成人膀胱結石常繼發于良性列腺增生，神經源性膀胱，膀胱異物，以及腎臟輸尿管結石下行排入膀胱所致。對于膀胱結石的微創治療可通過腔外途徑(ESWL)和腔內途徑。前者雖創傷較小，但可能需多次治療，排石時間較長，且碎石需要從尿道排出，甚至可能引起結石于尿道內嵌頓需手術處理，增加了患者痛苦。腔內手術治療膀胱結石是目前主要方法，可經恥骨上造瘺入路，或經尿道鏡鞘入路。覃智標等［5］分析各種途徑利弊，認為經尿道配合鏡鞘途徑最好，其綜合運用泌尿外科多種腔內器械，達到合理的配置使用。在實際運用發現使用電切鏡外鞘更為方便，因為膀胱鏡外鞘口為斜面，而電切鏡外鞘口為平面更易固定結石，電切鏡外鞘可連接Ellick沖洗器更易沖洗碎石，需行TURP的患者可不更換鏡鞘。碎石器械的選擇也各有利弊，張志超等［6］認為鈥激光對于超過2 cm的結石，手術時間明顯延長，鈥激光膀胱碎石對于較大結石有明顯的局限性，超聲碎石對于質硬結石碎石效果較差，并且價格昂貴，難以普及。梅驊等［7］通過體外標準結石模型比較4種碎石方法認為氣壓彈道碎石相對設備簡單，沖擊前后振幅不超過2 mm，穿通力強，碎石過程中不產生熱能及有害波，是一種安全、高效、經濟的碎石方法。氣壓彈道碎石的主要缺點是結石易移動，但經電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石術可避免。優點:(1)該方法進出水循環通暢，可靈活控制膀胱液體量:如視野渾濁可放松腎鏡與電切鏡連接間隙，相反可將腎鏡及電切鏡間隙放置明膠海綿以控制出水，從而可保持視野始終清晰，避免細菌吸收或膀胱壁變薄易穿孔，結石在黏膜間不易活動。必要時更可輕按電切鏡鞘固定結石，防止彈跳，碎石速度更快;(2)腎鏡相比輸尿管鏡鏡體粗，通道大，視野清晰開闊，操作方便，并可通過較粗的2 mm碎石探桿進一步提高碎石效率。Massaro等［8］研究表明，使用腎鏡腔內碎石相比膀胱鏡或輸尿管鏡更省時高效;(3)在碎石過程中腎鏡自始至終在電切鏡鞘內移動，避免了鏡體在尿道中反復移動，進出，更換，取石等造成尿道損傷，降低術后并發癥;(4)通過電切鏡外鞘清除結石極為方便，細碎的結石可通過沖洗液自電切鏡外鞘自行沖出，并可連接Ellick沖洗器用于沖洗清除5～6 mm結石，不規則結石可通過取石鉗取出;(5)前列腺增生合并膀胱結石的發病率＞10%［9］，且患者年齡多偏大，臟器功能減退多伴發全身疾病，手術的耐受力明顯下降，選擇微創治療時縮短手術時間尤為重要［10］，采用經電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石在碎石完畢后不必拔除或更換電切鏡外鞘，直接置入電切鏡即可行TURP術，極大縮短了手術時間，降低手術風險。

采用經電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石充分將泌尿外科多種器械腔內器械結合，具有手術創傷小，恢復快，操作簡便，碎石及排石結石效率高，費用低，手術時間短，術后并發癥少等優點，值得在臨床上進一步推廣使用。

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［2］ 吳建輝，劉 謙，徐子強，等.電切鏡下鈥激光碎石術在膀胱結石治療中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(7):548.

［3］ 樸敏虎，吳文元，李曉剛，等.PKRP聯合腎鏡下超聲氣壓彈道碎石術治療BP H并發膀胱結石(附32例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(1):47-51.

［4］ 李超志，李海波，馮鵬程，等.鈥激光碎石術及雙導管碎石術聯合經尿道等離子雙極汽化電切術治療BPH并膀胱結石的臨床分析［J］.安徽醫藥，2012，16(12):1796-1798.

［5］ 覃智標，雷 華，黃瑞旭.輸尿管封堵取石導管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的臨床應用［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(5):14-17.

［6］ 張志超，張景宇，周 艦，等.高危前列腺增生合并膀胱結石行經尿道鈥激光碎石及經尿道前列腺電切術的觀察［J］.臨床外科雜志，2013，21(2):108-110.

［7］ 梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:661.

［8］ Massaro PA，Abdolell M，Norman RW.Assessing the accuracy of endoscopic estimates of lesion size in urology using in vitro models of the urinary tract［J］.Journal of Endourology，2013，27(9):1166-1171.

［9］ 楊立軍，張滿祥.良性前列腺增生癥合并膀胱結石的腔鏡治療［J］.中國基層醫藥，2012，19(2):211-212.

［10］余志海，魯 鵬，夏宗禹，等.經尿道電切鏡鞘配合超聲氣壓彈道聯合碎石治療多發性膀胱結石(附46例報告)［J］.中國醫師雜志，2013，15(5):715-716.