腹膜透析在六安市終末期腎病人群中的臨床應用

吳 丹，程小敏，張家敏，高習和，張香如，李祖海，周揚平，李存枚，程 潤，白友為

(安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽六安 237005)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)發病率在世界范圍內呈不斷增長的趨勢。調查研究結果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據此估計我國現有成年慢性腎臟病患者1.2億人，但成人慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%，農村地區居民是慢性腎臟病高發人群［1］。進入21世紀以來，我國ESRD患者的腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)以每年11%的速度增長，龐大的醫療費用已對政府造成了很大的經濟、社會負擔。RRT主要包括血液透析(hemodialysis，HD)與腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)，持續性不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是PD最常見的治療方式。根據我國透析登記報告，2011年底我國PD與HD病人數量分別為2.6萬和16.3萬人，這種狀況與多種因素有關，特別是與政策導向有關，隨著PD技術的日益完善，政策上的支持日益加強，PD病人的數量也會逐漸增加。

我院自2010年3月以來，至今已開展PD病人共148例，現就這些患者的構成、并發癥和相關情況等進行回顧性研究，探討腹膜透析在我市ESRD人群中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年3月至2013年5月在我院住院的ESRD患者，植入PD導管進行PD治療者共148例。

1.2 PD植管、CAPD操作方法和隨訪 患者均采用開放式手術進行PD導管植入。采用Baxter公司的Tenckhoff管，其中卷曲管76例，普通直管72例、“雙聯系統”腹透管和腹膜透析液進行PD治療，腹透液葡萄糖濃度為1.5%和2.5%二種，根據患者實際容量狀況和腹膜平衡試驗結果調整，透析劑量:CAPD 2 000 mL×2～5周期/24 h。

植管后先行間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)，3～5 d后開始CAPD。患者出院前均進行有關居家CAPD健康教育及操作培訓，培訓評估得分須達90分以上方可出院。每月電話隨訪一次，不定期門診隨訪，特殊患者上門家訪。

1.3 資料采集 患者資料包括性別、植管時年齡、住址、原發病、醫療費用支付類別、植管時間、植管方式、透析管類型、并發癥等。

1.4 相關指標的計算 腹膜炎發生率=12月內所有PD患者的腹膜炎次數/12月內所有PD患者貢獻的月數;退出腹膜透析前治療時間(time on therapy，TOT)=總掉隊病人月總和/總掉隊病人數;掉隊率(drop out rate，DOR)=掉隊人數/平均病人數。

2 結果

2.1 一般情況 148例進行PD治療的ESRD患者中，男性85例，女性63例，年齡14～80歲，平均(46.21±17.2)歲，其中＜30歲14人(9.46%)，30～55歲111人(75%)，56～65歲14人(9.46%)，＞65歲 9人(6.08%);腹膜透析時間:1～36月;原發病:慢性腎炎107例(72.3%)，糖尿病腎病12例(8.1%)，良性小動脈腎硬化 10 例(6.75%)，梗阻性腎病3例(2.02%)，狼瘡性腎炎4例(2.7%)，類風關腎病4例(2.7%)，痛風性腎病 2例(1.35%)，紫癜性腎炎 1例(0.67%);醫療保險情況:職工醫保19人(12.83%)，城市居民醫保5人(3.38%)，新農合醫保124人(83.78%)。

2.2 臨床轉歸及并發癥情況 臨床轉歸:退出34例:其中改血液透析13例(原因為感染12例:真菌4例，結核1例，其它感染7例，漂管:1例)，轉腎移植1例，死亡20例(原因:心腦血管疾病11例，嚴重感染2例，自殺2例，不明原因腹腔出血1例，惡性腫瘤1例，不明原因3例);并發癥:發生遂道感染2例，出口處感染5例，胸腹瘺1例，漂管9例(6.75%，其中6例均為卷曲管，3例為普通直管);發生腹膜炎32例(腹膜炎發生率為1∶49病人月)，其中:真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，α-溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結核桿菌1例，培養陰性9 例(28.12%)。

截止到2013年5月腹膜炎發生率:1∶49病人月，DOR為16%，TOT為21.2月。第一年患者生存率:91.22%，技術生存率:91.22%;第三年患者生存率:87.84%，技術生存率:86.94%。

3 討論

對于ESRD患者，目前最主要的治療方法仍是透析療法。與血液透析相比腹膜透析有以下優點:(1)在透析時無明顯急劇的血液動力學變化，因此，對有心腦血管并發癥的高齡患者來說腹膜透析更加安全。(2)腹膜透析24 h持續平衡進行，很少發生失衡綜合征。(3)無需建立血管通路，適合血管條件差，建立動靜脈內瘺有困難的患者。(4)無需體外血液循環，不需扎針，不會流失血液和發生交叉感染。(5)不需抗凝劑，一般不用肝素，更適合于有出血傾向的患者。(6)能較好地保護殘余腎功能。(7)清除中分子物質優于普通透析。(8)無需血透機、水處理等特殊設備，操作容易，可在家自己操作;且透析時不臥床，對正常工作和學習影響小。(9)腹膜透析通過腹膜可清除部分血管活性物質，使血壓易于控制。當然它也有諸如:(1)易發生腹膜炎。(2)小分子物質清除率低。(3)蛋白質丟失多，易導致營養不良。(4)透析液中的糖易引起血脂、血糖升高及體重增加等缺陷。2011年在衛生部腹膜透析培訓示范中心工作會議上，將把大力推進腹膜透析作為我國醫改重點工作任務，并做好了相關各項醫療保障任務的動員和部署。加之香港地區“腹膜透析優先”政策的成功實施［2］，可以預計未來我國腹膜透析患者的數量還會持續的增加。

近幾年隨著透析方法、透析液和透析裝置技術的不斷改進，使腹膜透析的并發癥大為減少，越來越多的患者選擇了腹膜透析。我中心PD患者大部分來自六安市周邊地區，屬于經濟欠發達地區，終末期腎臟病患者的救治比例仍處于較低水平，本組患者職工醫保19人(12.83%)，城市居民醫保5 人(3.38%)，新農合醫保 124 人(83.78%)，農村病人占了絕大多數，也反映了這種狀況。同時山區交通不方便，血液透析難以涵蓋二級以下醫院，患者距血液透析中心較遠，也是大部分農村患者選擇腹膜透析的重要因素之一。原發病的分布與國內其他中心相仿［3］，只是慢性腎炎的比例占到了72.3%，而糖尿病腎病僅占8.1%，可能與本地區經濟相對落后，慢性腎炎占整個慢性腎臟病比例較高，同時與醫生對病人的選擇有關。本組患者平均年齡:(46.21±17.2)歲，其中 ＜30歲 14人(9.46%)，30～55歲 111人(75%)，56～65歲 14人(9.46%)，＞65歲 9人(6.08%)，年齡結構較輕，85%以上分布在55歲以下，非常有利于PD治療，近期有資料表明，65歲以上老年患者其2年、5年生存率及技術生存率與65歲以下組并無明顯差異［4］，但本組患者＞65歲僅占6.08%，且觀察時間較短，故未做進一步分析。我院患者使用的全部都是 Tenckhoff導管，漂管率6.75%，且多數為卷曲管，與國內報道的16.67%明顯偏低［5］，可能與我們每次的術前準備較為充分有關，但有一例因為漂管作了三次手術，可能與患者自身體質有關，感覺卷曲管與普通直管相比無明顯優勢，反而因為管頭體積較大，增加大網膜裹管的機率。發生腹膜炎32例(1∶49病人月)，其中:真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，α-溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結核桿菌1例，培養陰性9例(28.12%)，與其他報道相似;只是真菌性腹膜炎比例較高，可能與我市患者大部分在山區農村，居住環境較差，交通不便，經濟相對落后，文化層次較低，加之我們開展腹膜透析時間較短，梅雨季節到來時針對性宣教不足等有關;培養陰性的腹膜炎占28.12%，與國內其他中心報道相比偏高，與我們實驗室不能做離心培養相關，以后要加強這方面的工作。退出原因除患者死亡外，感染占據了絕大多數，可見感染目前仍是PD最主要的并發癥。另外，我院DOR為16%，TOT為21.2月，DOR呈逐漸下降、TOT呈逐漸上升趨勢，與我們加強患者管理，同時嚴格把關腹膜透析指征相關。第一年患者生存率:91.22%，技術生存率:91.22%;第三年患者生存率:87.84%，技術生存率:86.94%，患者死亡原因，主要以心腦血管并發癥為主，也與國內其他報道相似［6－9］，但病例數較少，未進行進一步比較。另外，國內也有報道，藥物介入能顯著改善腹膜透析患者營養狀況，從而改善患者的長期生存率，這方面我們經驗尚缺，有待進一步臨床實踐中改善、提高［10］。

總之，對于經濟欠發達地區，由于經濟、交通、文化層次等問題，終末期腎臟病患者的救治比例仍處于較低水平，隨著國家醫保政策的改善，腹膜透析與血液透析相比，具有投入少，不需特殊設備等優勢，只要加強患者教育，仍然是一種有效的臨床手段，適合在六安市這樣一個經濟欠發達的地區居民中開展。

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