足月產婦血漿D-二聚體水平分析

趙峰

足月產婦血漿D-二聚體水平分析

趙峰

目的探討足月產婦血漿D-二聚體的正常值水平以及統計分布，為婦產科臨床診療提供依據。方法收集待產婦女的D-二聚體數據（剔除有產后大出血、妊娠并發DIC等不良妊娠病例）共2 428例，用專業統計軟件SPSS 11.5進行相關統計分析。結果足月產婦的D-二聚體水平呈明顯的偏態分布，95%的產婦D-二聚體水平＜1 889.4 ng/m l；不同年齡組產婦D-二聚體水平不全相同，適齡產婦組和大齡產婦組D-二聚體差異不明顯（＞0.05），低齡產婦、高齡產婦與適齡產婦組D-二聚體水平差異有統計學意義（＜0.05）。結論因妊娠期婦女，特別是足月產婦體內出現高凝和高纖溶狀態，所以不能套用健康人的正常參考范圍，建議用≤1886ng/m l作為臨產足月孕婦的上限較為合適。

產婦；足月；D-二聚體；正常值

由于產前孕婦血液呈高凝狀態，各種凝血因子水平增高，并激活纖溶系統使D-二聚體濃度增高。D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物之一，它的升高反映繼發性纖溶活性增強，是體內高凝狀態和血栓形成的重要指標[1]。D-二聚體

水平對預測或監控產婦可能發生的并發癥，以及彌漫性血管內凝血（DIC）的發生有所幫助[2]。因此，檢測D-二聚體濃度變化可作為臨床監測臨產前孕婦纖溶系統改變的一個重要指標，但正常足月孕婦D-二聚體正常值范圍的詳細報道較少，使臨床醫生在使用D-二聚體指標時缺乏實驗依據。本文旨在探討正常足月孕婦的D-二聚體的正常值范圍，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料調取2009年7月至2012年9月寧波市鄞州區集士港中心衛生院分娩的足月產婦產前的血D-二聚體數據，排除有產后大出血、妊娠合并DIC等不良妊娠病例共獲得2 428例有效數據，孕婦年齡18～48歲，中位年齡28歲。

1.2 標本采集及處理空腹狀態下抽取靜脈血2.7 m l加入含有0.3m l 109 mmol/L枸櫞酸鈉的硅化管中，立即顛倒混勻，3 000 r/m in離心10m in，分離血漿，并在2 h內檢測完畢。

1.3 儀器及檢測方法用日本sysmex CA1500全自動血凝儀進行檢測，均采用配套原裝試劑，包括標準品及質控品，質控在控。對于超過線性的標本均用因子稀釋液稀釋后重新測定，對于有明顯黃疸，脂濁標本予以退還處理，確保檢測結果的準確性。

1.4 統計方法采用SPSS11.5統計學軟件進行處理，首先采用Kolmogorov-Smimov檢驗對D-二聚體檢測結果進行正態性檢驗，D-二聚體數據為偏態分布資料，以百分位數(P25～P95)表示。在臨床應用中，D-二聚體結果只以過高為異常[3]，因此本研究制定其單側參考區間，計算第95百分位數值(P95)。應用秩變換分析方法對各組D-二聚體數據進行重新編秩，使之生成符合正態分布的秩次，而后對各組D-二聚體轉換后的符合正態分布的秩次進行單因方差分析（One-Way ANOVA），對于各組間的D-二聚體的比較采用LSD-分析方法。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2428例足月產婦D-二聚體數值分布直方圖。具體分布見圖1。

2.2 各年齡組產婦D-二聚體濃度比較不同年齡組足月產婦D-二聚體的數值分布見表1。由于D-二聚體屬于非正態分布，無法直接進行各組間的比較，必須進行非參數秩和檢驗，本文使用秩變換分析方法，使各個D-二聚體數據生成符合正態分布的秩次，結果得出各組差異有統計學意義（=7.59，＜0.01）。31～35歲和25～30歲的足月產婦D-二聚體分布差異無統計學意義（＞0.05），而≤24歲年齡段、≥36歲年齡段與25～30年齡段D-二聚體分布具有統計學意義，25～30年齡段產婦D-二聚體濃度水平高于≤24歲，而低于≥36歲年齡段產婦（均＜0.05）。

3 討論

妊娠是一種生理過程，但隨著孕周的增加，特別是妊娠晚期，體內凝血成分和纖維蛋白溶解活性出現明顯改變，表現為凝血功能增強、抗凝及纖溶功能減弱，出現所謂妊娠期高凝狀態[4]。特別是在妊娠晚期大多數凝血因子(Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ)增高達正常值1.5～2倍，同時合成纖維蛋白原明顯增加，胎兒及胎盤分泌纖溶系統抑制物，致血漿纖溶活性明顯降低，故孕末期母體處于“高凝狀態”[5]，這一妊娠期生理變化為產后快速有效止血和加速子宮內膜再生與修復提供了物質基礎，但在這種高凝狀態下也可能由多種產科并發癥（如妊娠高血壓、產后大出血等）或基礎疾病的并存誘發DIC、靜脈血栓栓塞（VTE）等疾病。血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白(Fib)的特異性降解產物，可作為體內高凝狀態及血栓形成的標志物之一，對高凝狀態及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預后判斷均具有廣泛應用價值[6]。由于D-二聚體是由纖維蛋白降解產生的特異性產物，故與纖維蛋白的形成和降解是呈比例的，D-二聚體水平的升高可作為纖維蛋白形成的間接指標，在血栓形成過程中，甚至是微小的血凝塊亦能產生D-二聚體[7]。因此，D-二聚體水平的升高提示纖維蛋白的形成和降解活性增加，機體的凝血系統處于一定程度的高凝狀態，急性血栓形成D-二聚體具有高敏感性，所以對妊娠期高血栓形成危險人群，應給予D-二聚體檢測。

本文的調查結果顯示，正常孕婦組D-二聚體中位數顯著高于正常人群的參考值上限550 ng/m l。這是因為足月產婦體內出現高凝狀態，從而代償性纖溶活性增加，以保持凝血與纖溶的動態平

衡之故。筆者認為，進行產婦D-二聚體檢測，不能套用一般人群正常參考范圍，否則會導致臨床上的診療錯誤。因此，將正常足月產婦臨產前的血漿D-二聚體參考值用2 428例D-二聚體的P95的單側值進行替代，即用≤1 886 ng/m l作為臨產足月孕婦的上限較為合適，可以為廣大婦產科醫生提供臨床決策依據，把生理性升高和病理性升高更好地區分開來。國外研究表明，D-二聚體隨年齡的增加而升高[8]與本次調查一致，另外也有性別、種族[9]差異。有學者提出不同孕周D-二聚體水平又有所不同，因此最好對不同年齡段的孕婦采用不同的正常值范圍，這樣可以更詳細、更準確的反映不同年齡層次的足月產婦臨產前的D-二聚體生理水平[10]，本文提示25～30歲年齡組和31～35歲年齡組結果差異不明顯，但高于≤24歲、≥36歲年齡組，提示25～35年齡段的凝血和纖溶活性較強，具體機制有待進一步探討。因此，對每個待產婦女產前最好例行D-二聚體篩查，動態觀察血漿D-二聚體含量的變化，有利于觀察病情的發展及轉歸，減少或避免DIC等妊娠合并癥的發生，同時切勿按照一般人群的參考值進行臨床結果判讀。

表1 各年齡組D-二聚體濃度ng/m l

圖1 2 428例足月產婦D-二聚體分布直方圖

[1]PabingerT,Ay C.Biomarkersand venous thromboembolism[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2009,29:332-336.

[2]侍慶,毛建平,王敏敏,等.產后出血致彌散性血管內凝血的早期實驗診斷探討[J].上海醫學,2002,25(10):635-638.

[3]王鴻利,周新,洪秀華.現代實驗診斷學[M].上海:世界圖書出版公司,2007:275.

[4]Bremme KA.Haemostatic changesin pregnancy[J].BestPractRes Clin Haematol, 2003,16:153-168.

[5]Lopez Y,Paloma M J.M easurement of prethrom boticmarkers in the assessment of acquired hypercoagulable states[J]. ThrombosisResearch,1999,93(2):71-78.

[6]VerElstK,Jochmans K,De Pauw A,etal. Plasma D-dimer concentrations in differentclinicalconditions[J].A cta Clin Belg, 2002,57:325-330.

[7]Uchikova EH,Led jev II.Changes in haemostasis during normal pregnancy[J]. European JournalofObstetrics,Gynecology& Reproductive Biology,2005,1 19（2）: 185-188.

[8]PieperCF,Rao KM,CurrieMS,etal.Age, functionalstatus,and racial dif-ferences in p lasma D-dim er levels in communitydwelling elderly persons[J].JGerontolA Biol SciM ed Sci,2000,55(11):649-657.

[9]Cushman M,Folsom AR,Wang L,etal. Fibrin fragment D-dimer and the risk of futurevenous thrombosis[J].Blood,2003, 101(4):1243-1248.

[10]李帥,呂時銘,湯杰英.浙江地區漢族孕產婦D-二聚體參考區間的建立及應用[J].中華檢驗醫學雜志,2011,34(7):580-585.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.051

R446

A

1671-0800(2014)05-0596-03

315100寧波，寧波市鄞州區集士港中心衛生院

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