內鏡下黏膜剝離術在治療消化道病變中的應用價值

袁曉剛，黃志剛，沈建偉

內鏡下黏膜剝離術在治療消化道病變中的應用價值

袁曉剛，黃志剛，沈建偉

目的探討內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療消化道病變的療效及安全性。方法經胃腸鏡、超聲內鏡、放大胃鏡檢查確診為消化道黏膜及黏膜下病變并應用ESD方法治療的患者401例，分析其療效及并發(fā)癥，并對結果進行評估。結果病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結直腸78例。3例無法完全剝離，直接轉外科手術切除；2例因出血行外科手術止血；2例術中發(fā)現結腸穿孔轉外科手術；1例術后食管狹窄。間質瘤80例，平滑肌瘤11例，非腺瘤性息肉27例，側向發(fā)育腺瘤54例，異型增生181例，囊腫2例，異位胰腺14例，纖維瘤1例，血管瘤1例，脂肪瘤6例，類癌8例，癌變19例。結論ESD治療消化道病變是安全有效的，可以一次性完整切除病變，提供完整的病理學資料，并發(fā)癥少。缺點是操作時間長，技術難度較大。

消化道；病變；并發(fā)癥；內鏡下黏膜剝離術

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2009年5月至2013年12月通過胃腸鏡檢查發(fā)現了消化道病變患者401例，其中男193例，

女208例；年齡19～86歲；病變位于食管28例，胃290例，十二指腸5例，結直腸78例。經超聲內鏡檢查確定這些病變的深度局限于黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層，部分患者經放大胃鏡結合窄帶成像技術（NBI）電子染色技術確定病變區(qū)域腺管開口及微血管結構。患者均無內鏡治療禁忌證且同意接受內鏡治療并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者術前均接受血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片、腹部B超等常規(guī)檢查。長期口服阿司匹林等抗凝劑患者停藥3～7d。食管、胃、十二指腸及結腸病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，直腸病變的患者無麻醉。

1.2.2 手術方法內鏡下確定病變范圍后應用氬氣刀于距病灶邊緣約0.5cm處行電凝標記，于病灶邊緣標記點外側多點黏膜下注射亞甲藍+0.9%氯化鈉注射液+腎上腺素混合液，直至病灶明顯抬起，應用鉤刀（Hook刀）沿病灶邊緣標記點外側切開黏膜，然后應用頭端絕緣的IT刀或三角刀于病灶下方黏膜下層進行剝離，剝離過程中創(chuàng)面如有出血，應用熱活檢鉗進行止血，切除病灶用三爪鉗取出后展平用大頭針環(huán)周邊緣固定于泡沫塑料板上并送病理檢查，部分創(chuàng)面予以鈦夾夾閉。

1.2.3 術后處理術后禁食1～3 d，補液及營養(yǎng)支持治療；上消化道病變者胃腸減壓，應用抑酸及黏膜保護劑，穿孔者預防性應用抗生素1～3 d；下消化道病變者應用抗生素、止血藥物；密切觀察生命體征、大便情況、胸腹部體征；逐漸恢復飲食，出院后按消化性潰瘍治療，3個月后復查胃腸鏡。

2 結果

401 例患者中398例成功完成ESD，完整切除病灶。1例胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大直接轉外科手術；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，無法剝離直接轉外科手術；1例乙狀結腸病變抬舉征陰性，直接轉外科手術切除。患者術后病理情況詳見表1。其中癌變病例絕大部分為早癌（包括黏膜內癌），僅1例結腸病變術后病理為中分化腺癌，基底切緣陽性，追加手術。

穿孔29例，以胃間質瘤穿孔為主，絕大部分在術中內鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面；但2例橫結腸近肝曲病變ESD術中發(fā)生腸壁穿孔，外科手術。出血27例，25例內鏡下止血成功；1例食管病變在術中病灶完全切除后持續(xù)出血，轉外科手術；1例胃體平坦病變術后出血經藥物及內鏡治療無效，外科手術止血。1例食管ESD術后患者食管腔狹窄，球囊擴張效果不佳，置入金屬覆膜支架擴張2月后取出。并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表2。

3 討論

EMR不能完整切除較大病變，不易完全切除扁平病灶，存在病變殘留和復發(fā)率較高的風險。ESD與EMR技術相比，增加切緣正常黏膜的距離，擴大病變的切除范圍，提高整片完整切除率，避免EMR不能切除大范圍黏膜的限制，送檢完整的病理組織，起源于黏膜下層及固有肌層的病變亦可切除[1]。

ESD的主要并發(fā)癥之一是出血，文

獻報道ESD術出血發(fā)生率為1.8%～8.2%[2-3]；在ESD術中出血一般可經電凝、氬離子激光及熱活檢鉗止血，絕大多數出血可以在術中被有效制止，極少患者因術中出血轉外科手術；而ESD術后出血多發(fā)生在12～24h，大部分可通過內鏡下止血，但不排除外科手術止血。本文資料顯示出血率為6.7%，以胃及直腸出血為多，絕大部分出血患者經藥物及內鏡治療可止血；術中出血及術后出血轉外科開放手術各1例。為減少出血的發(fā)生，預防止血比止血更重要，及時電凝暴露的可見血管可減少術中出血，熱活檢鉗對術后創(chuàng)面可見血管進行電凝及處理可減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。對于出血患者應盡早內鏡下止血。

穿孔為另一主要并發(fā)癥，文獻報道食管ESD穿孔率達到3.9%[4]，胃ESD穿孔率達到3.56%[5]，十二指腸ESD穿孔率達到22.22%[6]，結直腸ESD穿孔率達到3.1%～9.1%[7]。胃ESD發(fā)生穿孔情況中，基本在治療間質瘤期間出現，當腫瘤起源于深固有肌層，在剝離的過程中很難將固有肌層和漿膜層完整分離，特別是腫瘤與漿膜層緊密相連甚至凸向腔外，那么要完整的剝離病灶，手術過程中將必然發(fā)生穿孔，這種情況與其說是并發(fā)穿孔倒不如說是為了將病變完整切除而主動穿孔[8]。本文資料顯示食管及十二指腸未發(fā)生穿孔，可能與術前仔細評估、術中謹慎操作，對位于固有肌層淺層以深的病變未行ESD有關；而胃穿孔的發(fā)生率較高達8.6%，與部分病例ESD治療時全層切除有關，但均在內鏡下縫合；結直腸穿孔率5.1%，其中2例橫結腸近肝曲病變穿孔，用鈦夾未能縫合遂轉開腹手術，考慮病變位置近彎曲處，腸鏡自由度受到限制，視野亦受限及病變浸潤較深有關。

狹窄也是ESD術后一大并發(fā)癥，食管病變ESD術后狹窄發(fā)生率為6%～26%，多發(fā)生于食管病變超過50%周徑的患者，而胃和結腸術后狹窄發(fā)生率較低[9]。本組發(fā)生1例ESD術后食管狹窄，因病變較大，接近2/3周徑，術后狹窄明顯，多次球囊擴張效果不佳，置入可回收金屬覆膜支架擴張狹窄，2個月后拔出支架，效果佳。

術前超聲內鏡起了很大的作用，它能確定病灶的起源層次，決定采用何種操作方式以及能否完整切除。但超聲內鏡有時并不準確，本文ESD治療的3例患者未能成功，1例為胃底黏膜下腫瘤因瘤體較大，術中發(fā)現其基底部累及范圍明顯超過術前超聲內鏡評估范圍，較難完整剝離故轉外科手術；1例胃體黏膜病變因黏膜下粘連明顯，難以完整剝離；1例乙狀結腸病變抬舉征陰性，外科手術。

總結ESD治療經驗如下：（1）嚴格掌握適應證，能用EMR治療者盡量用EMR治療，而病變不適宜ESD者也不應勉強用ESD治療，以免出現并發(fā)癥；（2）嚴格進行術前評估，認真做好術前各項準備；（3）術前應充分與患者及家屬溝通，讓其了解ESD治療的優(yōu)點及有可能發(fā)生的并發(fā)癥，有隨時轉外科手術的可能，避免不必要醫(yī)療糾紛；（4）術前染色內鏡、放大內鏡及超聲內鏡檢查均需要，但超聲內鏡有時并不準確；（5）治療操作最好在手術室全身麻醉氣管插管狀態(tài)下進行，出現剝離困難和并發(fā)癥時方便中轉外科手術；（6）對于病灶難以完整切除者可雙鏡聯合，通過內鏡定位，協助外科醫(yī)生腹腔鏡治療；(7)術者應具備扎實的內鏡操作技術，熟練EMR內鏡治療后，然后從易到難，循序漸進。

表1 ESD術后病理診斷例

表2 ESD并發(fā)癥例

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.049

R57

A

1671-0800(2014)05-0593-02內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(EMR)的基礎上發(fā)展起來的新技術。該方法具有患者創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，其療效與外科手術相當，可完整地切除大塊病變用于病理學檢查，充分體現了內鏡手術治療微創(chuàng)的優(yōu)越性，但操作時間長，技術難度較大，治療過程中出現并發(fā)癥的概率也較高。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2009年以來采用ESD治療消化道黏膜及黏膜下病變401例，取得了較好的治療效果，現報道如下。

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

袁曉剛，Email：xiaogangyuanlhl@163.com