控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的舉措及探討

徐新海

摘要：通過近幾年公立醫(yī)院門診和住院平均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)比較，說明醫(yī)藥費(fèi)給群眾帶來沉重負(fù)擔(dān)。浙江省重點(diǎn)對(duì)省級(jí)醫(yī)院實(shí)行改革、發(fā)展和管理目標(biāo)考核，采取考核目標(biāo)、年度考評(píng)、結(jié)果應(yīng)用、年度目標(biāo)責(zé)任書指標(biāo)和定期公示內(nèi)容等舉措，加大遏制力度并取得顯著成效。由此提出行政與考核手段、建立與完善各項(xiàng)制度和規(guī)范專業(yè)技術(shù)服務(wù)等思考與建議。

關(guān)鍵詞：控制 費(fèi)用 探討

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障體系的逐步完善，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求在數(shù)量和質(zhì)量上均發(fā)生深刻變化。但是一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)過快，嚴(yán)重削弱經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展給廣大城鄉(xiāng)居民帶來的紅利，各方反應(yīng)強(qiáng)烈。“新醫(yī)改”推進(jìn)以來，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到較好地控制，但在較高的醫(yī)療均次費(fèi)用基礎(chǔ)上的增長(zhǎng)，仍給人民群眾帶來沉重的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)（見表1、表2）。

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：2011年，浙江省門診均次費(fèi)用比上年漲0.6%，遠(yuǎn)低于6.8%的全國(guó)平均漲幅，列全國(guó)各省漲幅倒數(shù)第二；人均住院費(fèi)用比上年負(fù)增長(zhǎng)0.4%，遠(yuǎn)低于7.1%的全國(guó)平均漲幅，列全國(guó)各省漲幅倒數(shù)第一。2012年，浙江省二級(jí)以上公立醫(yī)院門急診均次費(fèi)用增長(zhǎng)3.8%（全國(guó)為5.2%），人均住院費(fèi)用比上年增長(zhǎng)3.3%（全國(guó)為5.7%）。2012年月報(bào)數(shù)據(jù)顯示，浙江省衛(wèi)生部門舉辦的綜合醫(yī)院門診均次醫(yī)療費(fèi)約為197.5元，住院病人人均醫(yī)療費(fèi)9488.3元。與2011年同期比較（未扣除物價(jià)因素影響），門診病人均次費(fèi)用增加8.7元、上漲4.6%；住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用增加295.7元，上漲3.2%（表3、表4）。衛(wèi)生部門辦按隸屬關(guān)系顯示，浙江省級(jí)綜合醫(yī)院的門診和住院均次費(fèi)用控制較好，增長(zhǎng)幅度較低，2011年均呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，2012年門診和住院費(fèi)用僅增長(zhǎng)0.5%、0.6%（表4）。

針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用明顯高于全國(guó)平均水平的實(shí)際情況，浙江省已連續(xù)三年提出門診和住院均次費(fèi)用零增長(zhǎng)的管理與控制要求。2011年以來，對(duì)于我省的省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的管控工作除常規(guī)性措施外，重點(diǎn)對(duì)省級(jí)醫(yī)院實(shí)行改革、發(fā)展和管理目標(biāo)考核，結(jié)合“陽光用藥工程”，每季度對(duì)相關(guān)指標(biāo)落實(shí)情況通過媒體向社會(huì)公開公示。主要舉措如下：

一、考核目標(biāo)

責(zé)任制考核目標(biāo)共分三類，其中一類目標(biāo)為本年度重點(diǎn)工作目標(biāo)，對(duì)主要量化目標(biāo)任務(wù)結(jié)合各家醫(yī)院確定，主要體現(xiàn)讓群眾享受更多實(shí)惠，設(shè)置2-3項(xiàng)；二類目標(biāo)為日常工作目標(biāo)，主要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，設(shè)置8項(xiàng)左右；三類目標(biāo)為評(píng)價(jià)目標(biāo)，側(cè)重各部門對(duì)醫(yī)院依法行醫(yī)、規(guī)范管理和逐步完善等方面的評(píng)價(jià)，設(shè)置5-6項(xiàng)。

二、年度考評(píng)

考評(píng)程序主要包括單位自評(píng)、互評(píng)，對(duì)口支援醫(yī)院所在縣（區(qū)）衛(wèi)生局測(cè)評(píng)，省廳相關(guān)處室考核，最后經(jīng)廳辦公會(huì)議確定考核結(jié)果。一、二、三類目標(biāo)總分為100分，其中一類、二類和三類分別為30分、40分和30分，及格為80分。

三、結(jié)果應(yīng)用

年度考核不合格的醫(yī)院不得參評(píng)各項(xiàng)優(yōu)秀單位稱號(hào)；廳直屬醫(yī)院改革發(fā)展和管理目標(biāo)列入單位黨政“一把手”年度考核，考核不合格單位，其主要業(yè)務(wù)工作情況評(píng)價(jià)意見不能為“優(yōu)”；附屬醫(yī)院考核結(jié)果抄送相應(yīng)醫(yī)學(xué)院校，作為“一把手”年度考核的內(nèi)容之一；所有省級(jí)醫(yī)院考核結(jié)果通報(bào)全省。

四、年度目標(biāo)責(zé)任書指標(biāo)

一類目標(biāo)：遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭，門診、住院均次費(fèi)用零增長(zhǎng)。大型儀器設(shè)備檢查陽性率；藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制率；抗菌藥物占藥品消耗比例控制率；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。

二類目標(biāo)：扎實(shí)開展“醫(yī)藥回扣專項(xiàng)治理年”活動(dòng)，堅(jiān)決治理商業(yè)賄賂，強(qiáng)化行業(yè)自律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

全面推廣臨床路徑管理試點(diǎn)工作，擴(kuò)大試點(diǎn)專業(yè)和病種，試點(diǎn)專業(yè)增加類別、試點(diǎn)病種增加個(gè)數(shù)；病種平均入選病例百分比，變異率控制率。

規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入醫(yī)療器械行為，對(duì)醫(yī)療、用藥行為全過程追蹤管制，加大對(duì)“大處方”行為的查處力度，優(yōu)先使用基本藥物，推廣適宜技術(shù)。完善醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材管理、采購，降低檢查費(fèi)用，百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗控制數(shù)。

三類目標(biāo)：開展單病種質(zhì)量控制工作，擴(kuò)大病種數(shù)量，積極參與單病種支付方式改革。

五、定期公示內(nèi)容

將醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比例、國(guó)家基本藥物目錄品種使用金額比例、抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例、每門診人次費(fèi)用和藥品費(fèi)、每出院病人次均費(fèi)用和藥品費(fèi)、門診處方平均金額等內(nèi)容通過媒體向社會(huì)公示，形成社會(huì)監(jiān)督范圍。

（一）探討與思考

醫(yī)療費(fèi)用控制工作任務(wù)艱巨、過程復(fù)雜且具長(zhǎng)期性。衛(wèi)生費(fèi)用的不斷攀升，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)，這也是促成新一輪醫(yī)療體制改革的重要原因之一。新醫(yī)改方案也試圖通過多種措施實(shí)現(xiàn)降低衛(wèi)生費(fèi)用的目標(biāo)。如何進(jìn)行長(zhǎng)短結(jié)合、標(biāo)本兼治，綜合治理，需要認(rèn)真思考。

（二）行政與考核手段

繼續(xù)實(shí)施公立醫(yī)院“一把手”責(zé)任工程，將醫(yī)療費(fèi)用控制工作與醫(yī)院綜合目標(biāo)評(píng)價(jià)考核、等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職務(wù)升遷等掛鉤。綜合評(píng)價(jià)結(jié)果、機(jī)構(gòu)不良業(yè)績(jī)紀(jì)錄應(yīng)作為公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)績(jī)考核的重要依據(jù)。將費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、群眾滿意度等納入考核指標(biāo)體系，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)懲。同時(shí)，加快推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革，嚴(yán)厲查處醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。完善信息管理平臺(tái)，公開醫(yī)療服務(wù)信息，充分尊重群眾知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，提高醫(yī)療服務(wù)的公開性和透明度，讓患者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格費(fèi)用、效率效益及質(zhì)量自主擇院就醫(yī)。建立健全患者投訴管理機(jī)制，及時(shí)有效處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，多途徑緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。建立價(jià)格監(jiān)督獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化價(jià)格管理責(zé)任制，落實(shí)物價(jià)及收費(fèi)管理考核制度，將物價(jià)管理與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。

（三）建立與完善各項(xiàng)制度endprint

加快推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保資金總額預(yù)付制，加大公立醫(yī)院超預(yù)算費(fèi)用的分擔(dān)力度。建立醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)用、藥品費(fèi)用等總控制度，設(shè)計(jì)科學(xué)適宜的費(fèi)用結(jié)算方式。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療契約化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，不斷完善對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)用情況的評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系。探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。結(jié)合住院人頭數(shù)、人次人頭比、次均住院醫(yī)療費(fèi)用等因素確定調(diào)節(jié)系數(shù)，充分考慮醫(yī)保政策變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療條件改善、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，以及醫(yī)療技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)度、質(zhì)量和數(shù)量等。進(jìn)一步密切省、市級(jí)大醫(yī)院與縣鄉(xiāng)的對(duì)口扶持關(guān)系，提升可視遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)，開展學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理等全方位扶持幫助，著重提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病、常見病醫(yī)療服務(wù)能力和中醫(yī)藥服務(wù)能力。進(jìn)一步構(gòu)建縣級(jí)醫(yī)院與省、市級(jí)大醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷、檢查、教育和信息共享，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動(dòng)作用。擴(kuò)大藥品零差率銷售，從基層逐步擴(kuò)大到省市級(jí)公立醫(yī)院，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

（四）規(guī)范專業(yè)技術(shù)服務(wù)

強(qiáng)化疾病診療規(guī)范管理，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)療、用藥行為全過程追蹤監(jiān)管，確保門診、住院和每床日均次費(fèi)用實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)。從科學(xué)合理、因病施治角度，明確各病種的臨床診療基本程序和常規(guī)，加強(qiáng)過程監(jiān)測(cè)。引進(jìn)或開發(fā)信息化管理軟件，進(jìn)一步優(yōu)化管理系統(tǒng)。加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理，科學(xué)測(cè)算單病種診療費(fèi)用，合理確定與本地經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的限價(jià)。制訂使用藥品總控方案和藥品目錄，規(guī)范抗菌藥物使用率、抗菌藥物處方和基本藥物使用比例等。嚴(yán)格防范過度醫(yī)療，有效控制不合理成本與費(fèi)用。推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用檢驗(yàn)項(xiàng)目、大型影像學(xué)檢查項(xiàng)目、抗生素等藥品品種及用量超常預(yù)警和治療安全警示。以規(guī)范使用抗菌藥物使用為切入點(diǎn)，完善合理用藥管理制度，執(zhí)行藥品新品種篩查、藥品分級(jí)管理、處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物臨床使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等制度。開展處方點(diǎn)評(píng)工作，落實(shí)處方權(quán)監(jiān)護(hù)限制和處方權(quán)取消等管理制度。

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