彈性髓內釘治療兒童股骨干粉碎性骨折

周岳來，戴善和，虞堂云，何金山，胡元斌

(江蘇省蘇北人民醫院創傷骨科，江蘇 揚州 225001)

臨床上，兒童股骨干骨折較為常見，約占兒童骨折的4%～10%[1]。以往此類骨折多采用下肢骨牽引或皮膚牽引、石膏、小夾板等保守治療方法，這些方法雖然有效，但治療時間長，患兒痛苦多。一些患兒采用外固定支架、鋼板內固定等手術治療，易出現釘道感染，愈合時間長，再骨折等并發癥。近年來，彈性髓內釘逐漸成為治療兒童長管狀骨骨折的重要方法[2，3]。江蘇省蘇北人民醫院自2011年7月至2013年6月，采用彈性髓內釘治療兒童股骨干粉碎性骨折15 例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共15例，男9例，女6例；年齡3～11 歲。1 例為股骨開放性骨折，屬GustiloⅠ型；其余均為閉合性股骨干粉碎性骨折；大部分骨折斷端具有1個較大的碎骨塊。受傷機制：摔傷8 例，車禍傷5 例，重物壓傷2 例。入院后先用長腿石膏外固定，1～3 d后手術治療。

1.2 治療方法 患兒均在全麻下手術，手術前30 min內均給予抗生素預防感染。一些患兒通過骨科牽引床牽引復位，通過牽引不能滿意復位的患兒術中輔助小切口復位。通過術前攝片測量患兒髓腔大小來確定所用彈性髓內釘的直徑，每根彈性髓內釘約為骨髓腔直徑的1/3，手術中將彈性髓內釘預彎成弧度為股骨髓腔直徑的3倍，預彎髓內釘頂端預計在骨折處的水平。15 例患兒均采取從股骨遠端逆行穿針，在大腿內、外側約平髕骨上緣1 cm處做1.5 cm長的小切口，縱形分離深筋膜、肌肉等軟組織到達骨膜，用開口器以垂直股骨干的方向鉆入股骨皮質后開口器偏向股骨遠端成45°角并鉆入髓腔，然后分別插入2根經過預彎的彈性髓內釘，在C型臂X線機透視下將彈性髓內釘穿過骨折斷端到達股骨粗隆附近或股骨頸處著床。釘尾稍微向上折彎留于骨皮質外約1.0 cm，沖洗，止血，縫合切口，術后患肢用髖“人”字石膏或支具外固定。

1.3 手術后處理 手術后預防性應用抗生素24 h，并做好石膏外固定護理，手術后第1天開始足趾等可活動的關節功能鍛煉，4周后拆除石膏或支具，并開始患肢的髖、膝關節功能鍛煉，6周后開始不完全負重行走。取出內固定時間取決于臨床和影像學表現，一般術后6～12個月取出彈性髓內釘。

2 結 果

所有患兒均經過6～12個月以上的隨訪，手術后第1天及每個月都復查X線片至股骨骨折完全愈合，取內固定前再復查X線片一次。15 例患兒在術后1個月時攝X線片均顯示股骨骨折有明顯的骨痂生長，術后2個月基本愈合。一個半月時患兒下地部分負重，2個月時完全負重。早期大部分患兒存在步態異常，6個月后所有患兒行走和負重功能完全恢復正常，周圍關節活動正常。根據Flynn提出的彈性髓內釘治療兒童股骨骨折的愈合標準[4]，15 例患兒療效均為優。所有患兒切口無感染，無骨折不愈合及成角畸形等并發癥發生。1 例患兒出現彈性髓內釘尾端皮膚激惹；10 例患兒短期內出現過度生長，但均在1.0 cm內，隨著患兒行走后自我改善。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 彈性髓內釘的原理 彈性髓內釘符合兒童骨骼的生理解剖特點。兒童處于生長發育階段，骨膜較成人厚，血供豐富，對骨骼的愈合起到極其重要的作用。鈦質彈性髓內釘根據生物力學原理和兒童骨骼特點而設計，由鈦合金制成，與傳統的克氏針(不銹鋼)比較更強調髓內釘與髓腔的匹配程度，其獨特的頭部鐮刀狀設計有利于釘在髓腔內推進，其彈性特點能很好的適應長管狀骨的髓腔，每個釘在髓腔內形成兩端及弧的頂點共三點固定原理維持骨折的復位穩定，具有抗彎、抗軸向、抗橫向移動作用，能有效控制骨折的旋轉、成角和短縮畸形[5]。彈性髓內釘因其具有彈性，可在骨折端間產生縱向應力，消除應力遮擋，增加生理應力刺激，促進骨折愈合，同時增加骨折愈合后的強度[6]。運用彈性髓內釘不擴大髓腔，不剝離骨膜，不加重骨折部位的血運損傷，給骨折的愈合建立一個穩定的生物環境，且能早期活動，使骨折處較早地承受縱向的應力刺激，加速骨折愈合。

圖1 兒童股骨干粉碎性骨折術前正側位X線片

圖2 彈性髓內釘固定術后正側位X線片

圖3 術后9個月取出內固定后正側位X線片

3.2 彈性髓內釘的適應證 通常適合于3～12 歲、體重小于50 kg的兒童。長骨干橫形、短斜形、螺旋形骨折及長骨干骺端骨折是其最佳適應證[7]。彈性髓內釘治療兒童骨折具有：手術微創，不損傷骨骺，不影響骨骼血液循環，骨折愈合快，骨痂多，便于早期康復鍛煉。目前該方法被廣泛應用于治療兒童骨折，尤其是長骨骨折[8]。

3.3 彈性髓內釘的優勢 目前，兒童股骨干粉碎性骨折的手術處理有一定難度，若選擇鋼板內固定，手術創傷大，破壞骨骼血液循環甚至產生游離骨塊，影響骨折愈合，骨折愈合后取內固定創傷仍較大。若使用外固定架固定，可能有針道感染、瘢痕多、再骨折、膝關節僵硬、術后釘道護理麻煩等問題。克氏針固定，因其為不銹鋼制成，缺乏彈性，進入髓腔及在髓腔內前進困難，固定不確切。我們通過15 例彈性髓內釘治療兒童股骨干粉碎性骨折的觀察，筆者認為，治療兒童股骨干粉碎性骨折，彈性髓內釘內固定具有損傷小，操作簡單，術中不需輸血，住院時間短，費用低，二次手術取出內固定方便等優點[9，10]。

3.4 手術操作時的注意點 a)彈性髓內釘直徑的選擇非常重要，釘越粗彈力模量越大，固定越牢靠，但插入的難度也隨之增大。彈性髓內釘的粗細應以患兒股骨髓腔最狹窄部直徑的33%～40%為依據，筆者術前按此原則測量髓腔直徑，以此確定髓內釘的直徑；b)兩根彈性髓內釘的直徑應一致，由此產生的彎曲力矩相等，可以避免骨折端發生內外翻畸形；c)閉合置釘時盡量由插入器手柄把持，順應鐮刀狀彎頭在髓腔內緩慢滑行，盡量避免滑錘的錘擊，防止出現彈性髓內釘擊穿骨皮質或骨骺板；d)彈性髓內釘在通過骨折線和到達預定位置時均應在C型臂X線機引導下完成，以免發生彈性髓內釘穿出骨折處或損傷骨骺；e)手術中透視不可避免，通過術前的準確測量和術中的規范操作，減少術中透視的次數，減少對術者、患兒尤其是重要器官的放射損傷；f)手術后必須進行髖“人”字石膏或支具外固定，可以彌補彈性髓內釘在治療股骨干粉碎性骨折中抗旋轉作用弱的不足，患兒下地負重功能訓練的時間應該適當推遲。我們基本都在一個半月時讓患兒部分負重行走；g)為防止釘道處皮膚出現激惹現象，釘尾的處理要得當，股骨遠端釘尾向上彎曲不能太多，釘尾離骨皮質長度不宜超過1 cm，我們有1 例患兒出現了皮膚激惹現象，就因為釘尾過長所致。

綜上所述，筆者認為彈性髓內釘技術治療兒童股骨干粉碎性骨折能夠在手術中保護兒童的骨骺，同時兼顧了骨折的復位，具有創傷小、時間短、愈合快、并發癥少等特點，可以早期功能鍛煉和康復，是兒童股骨干粉碎性骨折手術治療的首選方法，值得在臨床中推廣應用。

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