手術治療跟骨骨折47 例分析

車曉凌

(中信機電制造公司總醫院骨科，山西 聞喜 043801)

跟骨骨折臨床上較為常見，占全身骨折的1%～2%，占足部骨折的75%，跟骨骨折大部分為關節內骨折，骨折線經過距下關節面，以往采用手法復位石膏外固定治療，由于跟骨不能解剖復位，骨折畸形愈合，距下關節面不平整引起創傷性關節炎，跟骨變寬，腓骨長短肌腱受擠壓引起跟外側疼痛，貝氏角變小，提足跟力量減弱。跟骨外翻、扁平足等畸形。近年來，由于對跟骨骨折解剖、生物力學的認識逐漸加深，以及外科手術技術的發展，切開復位內固定取得了較好的療效[1]，回顧中信機電制造公司總醫院2009年1月至2012年12月47 例跟骨骨折，均采用切開復位鈦板內固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例47 例(52足)，男35 例，女12 例；年齡31～55 歲；左側19 例，右側23 例，雙側5 例。根據Sanders分型[2]，Ⅱ型28足(ⅡA10足，ⅡB14足，ⅡC4足)，Ⅲ型20足(ⅢAB6足，ⅢAC9足，ⅢBC5足)，Ⅳ型4足，術前均攝患足跟骨側位及軸位片，跟骨三維CT重建，術前測量B?hler角-5°～17°，平均(9.7±3.4)°，Gissane角85°～110°，平均(98±10.3)°，跟骨增寬幅度為3～14 mm，平均(9.7±2.5) mm。

1.2 術前準備 入院后將患足置于布朗氏架上，抬高患肢有利于消腫，有水泡者注射器抽出滲液，給予脫水消腫及抗感染治療，待腫脹消退，皮膚出現皺褶時手術。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉或全麻，單足采用健側臥位，雙足采用俯臥位。采用跟骨外側“L”形切口，起至跟腱與腓骨后緣的中點偏后，外踝尖上約5～6 cm，縱行向下至足背與足底皮膚交界處向前至第五跖骨基底，交角處呈弧形，全層切開皮膚皮下，不行皮下游離，于跟骨外側銳性分離，切斷跟距韌帶，全層翻起跟骨外側皮瓣，分別于距骨體、距骨頸，骰骨處置入2.0 mm克氏針，折彎牽開皮瓣，后方顯露跟骨結節，前側顯露至跟骰關節，輕微內翻顯露距下關節，翻起跟骨外側骨塊，可見后關節面骨塊而向下翻轉，清理距下關節血腫，復位距下關節骨塊，克氏針臨時固定，取3.5 mm斯氏針橫形穿過跟骨結節向后下方牽引，恢復跟骨的長度及高度，B?hler角，并糾正內外翻畸形，縱向克氏針固定跟骨與距骨，將粉碎的外側壁擠壓復位，糾正跟骨增寬，X線透視關節面平整，跟骨長寬高恢復，跟骨外側板固定，沖洗傷口，留置負壓引流，0號薇喬線間斷縫合皮下組織、皮膚，取一塊紗布卷成約1 cm厚墊于外踝尖下，加壓包扎。

1.4 術后處理 應用抗生素預防感染，抬高患肢以利于消腫，48 h后拔除引流裝置，定期換藥保持傷口干燥，3周后拆線，8周拍片復查，12周逐漸負重鍛煉。

2 結 果

47 例均獲隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均為(15.6±3.0)個月，采用美國足踝外科Marylang足評分系統評分[3]，優25足，良22足，可5足。術后B?hler角23°～41°，平均為(30.5±4.0)°，Gissane角為100°～130°，平均(120.6±11.3)°，跟骨增寬0～4.5 mm，平均(3.6±1.3) mm。皮緣壞死4 例，經換藥延遲拆線愈合，切口感染1 例，經清創VSD吸引愈合。創傷性關節炎3 例，其中1 例行距下關節融合。

3 討 論

3.1 跟骨骨折的解剖 要很好的治療跟骨骨折，必須準確地理解跟骨骨折的解剖。跟骨骨折一般分為五大主要骨塊，跟骨結節骨塊，后關節面骨塊，載距突骨折、前內側、前外側骨塊，跟骨結節骨塊向前向近側移位并內翻，后關節面骨塊常向下方翻轉，載距突骨塊由于周圍堅強的韌帶與距骨固定，無移位，載距突骨塊是其他骨塊復位的參照，后關節面、跟骨結節骨塊復位均是以它為標準。跟骨骨折切開復位的順序首先恢復結節骨塊與載距突，或內側壁骨塊的軸向排列，糾正跟骨內翻畸形，1枚克氏針軸向固定。其次復位后關節面平整，抬起向下翻轉的后關節骨塊，以距骨關節面為模版使后關節面解剖復位，最后復位外側壁和前側骨塊。跟骨有五個重要的皮質區，分別是后方跟骨結節，前突前內側，Gissane角下方柱托區，后側關節面和中間關節面的軟骨下骨，這些部位螺釘固定能夠提供很好的力學支撐，其中后方關節軟骨下骨與跟骨結節必須螺釘堅強固定，它們是維持B?hler角及關節面平整的關鍵。

3.2 解決主要問題，縮短手術時間 跟骨骨折需要處理三個主要問題：a)減小的B?hler角的恢復；b)后關節面平整，即后關節面解剖復位；c)跟骨寬度的恢復。波及距下關節的跟骨骨折，B?hler角變小，若處理不當，B?hler角沒有恢復至正常范圍，足弓塌陷，跟腱松弛，繼發跖筋膜炎，從而引起跟骨處疼痛，跛行等后遺癥。陳雁西等[4]報道，B?hler角對踝-后足功能的影響較大，且與美國足踝外科協會的踝足功能評分呈正相關，即角度越大，評分越高。跟骨骨折使跟骨結節向近側移位縮短，后關節面塌陷、反轉，B?hler角變小或變負，手術中顯露跟骨外側壁后，首先于跟骨結節處橫行置入1枚斯氏針，向后下牽引，既恢復跟骨長度，又使跟骨結節下移，恢復高度。第二步，掀開外側壁骨塊，可見移位后關節面，抬起復位，這是恢復B?hler角的關鍵。

手術治療跟骨骨折恢復后關節面的平整非常重要，距下關節是足踝部重要關節，完成足的內外翻運動。Magnan等[5]報道，距下關節面即使有1～2 mm的輕微臺階就會引起跟骨后關節面力學負荷的變化，導致較低的功能結果評分和較高的距下關節炎發生率。Zwipp等[6]認為后關節面骨折臺階大于1 mm均應切開復位。術中掀開外側壁骨塊后可見塌陷翻轉后關節面骨塊，其內側關節面很少移位，以它為標準復位，克氏針固定至截距突，X線透視再次確認關節面解剖復位。

3.3 切口并發癥的預防 跟骨骨折切開復位鋼板固定后切口并發癥很常見，文獻報道其并發癥的發生率為5%～27%，跟骨是典型的“皮包骨”，跟骨外側僅有皮膚及皮下組織，跟骨骨折時，皮膚軟組織也會受損傷，表現為腫脹及水泡，抵抗力低下，因而跟骨骨折的手術時機很重要，公認為皮膚皺褶征陽性時行手術治療。跟骨手術切口為跟骨外側“L”型切口，足背的皮膚由脛前動脈供應，足底的皮膚主要由腓血管供應，從它們的交界處切開即外踝尖至足底的下1/3處有利于皮膚愈合[7]。皮膚切開時要注意全層切開，不進行皮下游離，不使用電刀，從跟骨外側壁銳性分離，掀起皮瓣并采用不接觸技術牽開皮瓣，3枚克氏針分別固定于骰骨、距骨頸及后側距骨體，牽開皮瓣。切口包扎時在外踝下方墊紗布塊，有利于加壓包扎，減少出血和滲液。本組患者皮膚并發癥較少，與我們精心保護皮瓣，微創操作是分不開的。

總之，跟骨骨折的切開復位內固定不僅要重視跟骨外形即長度、寬度、高度的恢復，更要重視皮膚軟組織的保護，這樣才能更好地治療跟骨骨折，取得優良的效果。

參考文獻：

[1]吳志軍，黃燎原，應江煒，等.手術治療關節內跟骨骨折54例臨床分析[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：36.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2008：1548-1549.

[3]張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008：348-350.

[4]陳雁西，施忠民，金丹，等.跟骨骨折術后三維形態學特征與踝一后足功能的相關性：一項多中心研究結果[J].中華骨科雜志，2013，33(4)：291.

[5]Magnan B，BortoIazzi R，Marangon A，etal.External fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(11)：1474-1479.

[6]Zwipp H，Rammelt S，Barthel S.Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：46-54.

[7]梅炯，俞光榮，朱輝，等.開放復位內固定治療跟骨骨折69 例[J].骨與關節損傷雜志，2000，15(5)：332.