有限切開復位鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折

杜玉喜，劉年喜，牛智慧

(澤州縣人民醫院，山西 晉城 048000)

Pilon骨折是指經脛骨遠端關節面的脛骨下1/3骨折，約75%～85%合并腓骨骨折，多由高能量的垂直暴力和低能量的旋轉暴力共同導致，由于受傷時足所處的位置及暴力方向和能量的不同，導致了Pilon骨折表現的復雜性和多樣性。由于關節面壓縮粉碎、軟組織損傷嚴重、術后并發癥發生率高，常對關節功能造成嚴重影響。如何重建骨骼結構以最大限度恢復踝關節功能，目前已有多種方法[1]，但術中固定困難、創傷大，如何減輕創傷、有效固定一直是困擾骨科醫師的難題。自2011年3月至2012年9月，澤州縣人民醫院采用脛骨遠端前外側鎖定鋼板(“L”型鎖定鋼板)有限切開治療54 例Pilon骨折，現進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 傷前存在雙側下肢活動障礙的患者排除出組，本組54 例患者，男43 例，女11 例；年齡23～57 歲，平均42.9 歲。左側31 例，右側23 例；致傷原因：高處墜落傷21 例，交通傷22 例，重物砸傷4 例，摔傷7 例；閉合性骨折47 例，開放性骨折7 例。合并同側腓骨骨折37 例，骨盆骨折3 例，腰椎骨折1 例。按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅰ型28 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例。

1.2 手術方法 本組中7 例開放骨折經急診手術嚴格清創后均Ⅰ期閉合傷口，46 例患者因軟組織腫脹嚴重給予持續跟骨牽引，牽引重量4～6 kg，待軟組織腫脹減輕、張力性水泡吸收消退、皮膚皺紋出現、開放性傷口無感染跡象后行擇期手術[3，4]。5 例采用氣管插管全身麻醉，49 例采用硬膜外麻醉。根據治療Pilon骨折的AO原則[5]，首先重建腓骨長度：取腓骨后外側縱行手術切口，暴露腓骨骨折斷端予以解剖復位并行鈦板內固定。脛骨骨折則采用脛骨前外側彎向內踝的手術切口，顯露脛骨遠端及關節面，復位內踝、前外側和后踝主要骨折塊，將接骨板在前方肌間隔和血管神經束下，沿著脛骨外側皮質貼骨膜在皮下向近端滑動插入。擰入遠端4枚鎖定螺釘，并在C型臂下進行踝關節正側位透視確認關節面復位滿意，同時遠端4枚螺釘位置與關節面平行且不會進入關節，最后于鋼板近端取皮膚切口，擰入鋼板近端鎖定螺釘。在此過程中特別注意保護在近踝關節處穿過手術切口的腓神經淺支。合并內踝骨折予以空心釘固定，若脛骨遠端后內側骨折塊難以穩定固定，可取脛骨內側縱行手術切口，以一鈦板塑形后固定骨折塊。脛骨遠端骨折復位后留下的骨缺損則予以人工骨植骨。

1.3 評價標準 手術后第2天、1.5、3、6、12、24個月常規行患肢踝關節正側位X線并檢查踝關節活動情況。踝關節功能采用Bourne標準[6]進行療效評定，優：踝關節活動度為正常的75%以上，X線顯示骨折解剖復位，踝穴間隙正常。良：輕度酸痛，在不平路面行走時酸痛加重，行走略受影響，踝關節活動度為正常的50%～70%，X線顯示內踝骨折移位在5 mm以內，距骨移位1 mm以內，脛骨前后緣骨折移位在3 mm以內。差：疼痛較重，行走困難，關節活動少于正常50%，X線顯示較良者差。

2 結 果

本組54 例患者，手術用時1.50～3.75 h，平均2.35 h；置入脛骨遠端前外側鎖定鋼板所用切口長度8～15 cm，平均11.26 cm；完成手術所需切口長度16～21 cm，平均18.32 cm；術中出血50～300 mL，平均148.65 mL。本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.8個月，患者均達到骨性愈合，平均愈合時間為3.8個月(3～9個月)。按照Bourne標準評價，優34 例，良15 例，差5 例，優良率90.7%。

3 討 論

Pilon骨折屬于關節內骨折，關節面的解剖復位及脛骨力線的恢復是Pilon骨折治療的關鍵。目前，除少數無移位的裂紋骨折和不能耐受手術的患者外，多數的Pilon骨折都傾向于手術治療，但是由于Pilon骨折的復雜性和多樣性，術中軟組織損傷較大，難以有效復位關節面并提供堅強固定，術后常常出現皮膚壞死、慢性感染、骨髓炎以及畸形、關節僵硬和創傷性關節炎，病殘率極高，所以脛骨遠端前外側鎖定鋼板的出現為手術治療Pilon骨折提供了新的選擇。

3.1 脛骨遠端前外側鎖定鋼板的優勢 a)解剖型設計利于鋼板與脛骨遠端骨質貼附；b)鋼板干部厚度為3.6 mm，具有足夠的剛性，遠端漸薄為2.5 mm，可有效減輕術后傷口周圍皮膚張力；c)鋼板獨特的“L”型設計具有三維穩定性；d)鎖定螺釘釘尾埋入鋼板使螺釘突出最小化；e)遠端鎖定螺釘形成“竹筏效應”，為關節面提供有效支撐；f)瞄準鎖定Volkman′s三角和Chaput骨折塊并可有效把持后踝；g)頭端的3個克氏針孔平行于關節，可置入克氏針用于臨時固定骨折塊，并顯示靠近關節的程度[7]。

3.2 脛骨遠端前外側鎖定鋼板的不足 手術中發現，在本組Pilon骨折的病例中如合并有脛骨遠端后內側骨折塊時，該鋼板難以有效把持該骨折塊，在這種情況下需在脛骨內側補充一鏈條板以穩定該骨折塊，防止其移位。

3.3 治療中需關注的問題 a)手術時機的選擇應視軟組織情況而定，Pilon骨折多伴有皮膚挫傷、張力性水皰、局部張力高或伴開放損傷，早期手術會增加皮膚壞死及傷口感染的概率。對于軟組織腫脹的患者均行跟骨牽引，待腫脹消退后行手術治療，開放性骨折行清創縫合，跟骨牽引，待軟組織條件好轉后行手術治療；b)合并腓骨骨折的Pilon骨折，應先行固定腓骨以恢復肢體長度，防止短縮畸形；c)對于復位后骨質缺損嚴重的患者必須植骨，這樣可以促進骨折愈合和增加骨折穩定性，有文獻報道，若在第1次手術時植骨較少，則會明顯延長骨折的愈合時間[8]；d)手術中應盡量恢復關節面的平整，在保護軟組織的前提下提供堅強固定，不強求非關節面骨折塊的解剖復位。

綜上所述，脛骨遠端前外側鎖定鋼板有限切開治療Pilon骨折能準確復位關節面，必要時配合空心釘及鏈條板等內固定材料可提供骨折端的堅強固定，保護局部軟組織血供，手術創傷較小，術后踝關節功能恢復好，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志，2007，27(2)：149-154.

[2]Ruedi T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint：results 9 years after open reduction and internal fixation[J].Injury，1973，5(2)：130-134.

[3]楊軍，顧始偉，顧海倫，等.有限切開內固定結合LCP治療Pilon骨折68例[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(6)：558-559.

[4]楊光，湯欣，劉謨震.Pilon骨折的手術治療策略[J].中國骨與關節外科，2008(Z1)：260-263.

[5]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：545.

[6]Bourne RB.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1989(240)：42.

[7]徐東，時菊明.脛骨遠端前內側入路結合L形鎖定板及醫用硫酸鈣治療Pilon骨折12例[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(8)：771.

[8]夏洪剛，李杰，呂德成.Ⅱ一Ⅲ型Pilon骨折治療與影響療效因素分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2)：88-90.