雙膝骨關節炎一期與二期全膝關節置換的比較

黃健

(廣東梅州市人民醫院骨四科，廣東 梅州 514011)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節疾病的有效方法，常能緩解患者疼痛，改善生活質量。研究表明在接受TKA的患者中，33.3%的患者存在雙側膝關節骨關節炎[1]，20%的患者在首次TKA后2年內需再次行對側TKA[2-4]。Stanley等[5]認為患者并發雙側膝關節疾病，只有行雙側TKA，才能獲得最佳療效。

對于患雙側膝關節終末期疾病需行TKA的患者，一般有兩種手術策略，即一期雙側TKA和二期雙側TKA，目前對于如何選擇，還存在爭論。一些學者[6]認為一期相比二期雙側TKA增加患者死亡率(0.99%比0.30%)；而另一些學者認為一期相比二期雙側TKA，術后并發癥發生率相似[7-9]。

我國的TKA手術起步相對較晚，這些文獻報道主要集中在歐美人群，國內這方面的研究較少。因此本研究回顧性分析我院因雙側膝關節骨關節炎行TKA患者的臨床資料，評估一期與二期雙側TKA患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月至2012年4月，共470 例患者在我院行TKA治療，其中93 例患者雙側膝關節骨關節炎分別接受一期(即同一麻醉下行雙側TKA)和二期(即分期住院，分別行雙側TKA)TKA，男性11 例，女性82 例，年齡53～82 歲，平均(67.1±6.5) 歲。根據手術時期不同分為A組(一期行雙側TKA)和B組(分期行雙側TKA)。其中A組54 例，男5 例，女49 例，年齡56～79 歲，平均(65.8±6.5) 歲；B組39 例，男6 例，女33 例，年齡53～82 歲，平均(66.1±7.7) 歲。

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下手術，術前30 min靜脈輸入頭孢一代抗生素，由同一高年資醫生完成，采用標準的膝前正中切口，髕旁內側入路。假體均為Gemini MK Ⅱ旋轉活動平臺骨水泥固定膝關節假體。手術開始前使用氣囊止血帶，壓力均設置為52 kPa。A組患者一側先消毒，完成手術后，重新消毒對側，并更換手術器械。B組患者采用與A組患者相同的手術方法完成截骨、假體安裝、切口縫合等程序。

1.3 術后處理 引流管術后夾閉4 h，根據患者臨床癥狀和實驗室檢查結果決定是否輸血；如出現面色蒼白、心慌、氣促或血常規提示血紅蛋白小于80 g/L，則給予輸血。所有患者均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》進行正規抗凝治療。術后24 h拔除引流管。麻醉蘇醒后開始活動踝關節、進行肌肉等長收縮鍛煉。協助患者進行膝關節自主功能鍛煉。于術后2～3 d在助行器下行走，術后約14 d拆線。

1.4 隨訪和評估方法 分別比較兩組患者術前因素(年齡、身高、體重、體重指數、合并疾病及血紅蛋白)、治療因素(住院總天數、總出血量、隱性出血量、輸血量、引流量、術后血紅蛋白及治療費用)和術后療效(采用KSS評分、關節活動度及并發癥)。根據Gross方程計算總失血量及隱性失血量。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件系統。符合正態分布的計量資料用平均值和方差表示，采用t檢驗或Chi-square檢驗，必要時使用Yates校正因子，檢驗水準取雙側a=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術前臨床資料比較 兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者術后臨床資料比較 兩組患者術后引流量、輸血量、總出血量、隱性出血量、住院天數及住院總費用差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術前后KSS評分、術前膝關節活動度差異均無統計學意義(P>0.05)，但術后KSS評分均較術前明顯改善(P<0.05)。兩組患者術后血腫發生率、深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發生率、切口愈合不良發生率及感染率差異均無統計學意義(P>0.05)，但是總并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術后臨床資料比較

2.3 典型病例 a)68 歲女性患者，因雙側膝關節骨關節炎行一期雙側TKA術。手術前后影像學資料見圖1～3。b)66 歲女性患者，因雙側膝關節骨關節炎行二期雙側TKA術。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖1 術前正側位X線片示雙側膝關節退變性骨關節炎

圖2 術后側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖3 術后4年正側位X線片示假體無松動，假體周圍無骨溶解

圖4 術前正側位X線片示雙側膝關節退變性骨關節炎

3 討 論

當保守治療膝關節疾病失敗，TKA是合理的治療方法，多數患者術后能夠緩解疼痛，恢復關節功能。盡管多數患者表現為單側骨關節炎，但是仍有20%的患者表現為雙側，且需要行雙側TKA[2]。隨著手術技術的提高和醫療條件的改善，過去二十年，一期雙側TKA患者人數增加2倍，而一期雙側TKA在女性患者中增加3倍[10]。盡管如此，目前學者對雙側膝關節骨關節炎是選擇一期雙側TKA還是二期雙側TKA，仍未達成共識[2]。Meehan等[11]回顧分析了11 445 例一期雙側TKA與23 715 例二期雙側TKA患者的臨床療效和安全性，發現一期雙側TKA患者術后1年內功能恢復較好，但圍手術期內出現心血管并發癥的風險明顯增高。Levy等[12]比較一期雙側TKA和二期雙側TKA患者術后血栓栓塞發生率，發現一期雙側TKA術后血栓栓塞發生率增加2倍。但也有學者認為一期雙側TKA與二期雙側TKA臨床療效和安全性相似。Jenny等[13]回顧分析123 例一期雙側TKA患者的臨床資料，發現與單側TKA相比，兩者手術風險和并發癥發生率相似。Maniar等[7]研究表明一期相比二期雙側TKA，患者術后早期功能恢復更快，圍手術期并發癥發生率相似。Trojani等[14]前瞻性分析30 例平均年齡70.3 歲行一期雙側TKA的患者，發現對于ASA評級為1級和2級的患者，一期雙側TKA能夠安全有效的替代二期雙側TKA。

圖5 右側術后正側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖6 左側術后正側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖7 末次隨訪正側位X線片(右側術后5年，左側術后4年)示假體無松動，假體周圍無骨溶解

本研究表明，兩組患者圍手術期引流量、輸血量、總出血量及隱性出血量差異均有統計學意義，A組明顯高于B組，說明一期雙側TKA手術創傷較大，出血較多，因此輸血也較多，增加患者手術風險。但是一期雙側TKA也具有較短的住院天數及較低的醫療費用等優勢。然而兩組患者在術后膝關節功能和活動度方面差異均無統計學意義，說明一期和二期雙側TKA患者均能獲得滿意的臨床功能。

本研究也發現一期雙側TKA患者術后傷口并發癥發生率高于二期雙側TKA，提示可能與一期手術創傷大、患者術后全身情況差、低蛋白血癥等導致傷口延遲愈合有關。一期雙側TKA患者有2 例發生假體周圍感染，而二期患者無一例感染，雖然無統計學意義，但是可能與本組病例數較少有關。因此有必要增加病例數來進一步比較感染率的差異。一期雙側TKA患者術后DVT及血腫發生率也高于二期患者。盡管上述每種并發癥發生率差異無統計學意義，但是綜合上述并發癥發生率，A組明顯高于B組，差異有統計學意義，說明一期雙側TKA患者術后總的并發癥發生率高于二期患者，因此也要求我們在術前做醫療決策時，要重點評估患者對手術和麻醉的耐受情況。

綜上所述，一期雙側TKA手術創傷較大，術后并發癥發生率較高，有可能增加假體周圍感染的風險，因此對這一術式的選擇要慎重。我們建議對于年齡較輕、術前合并疾病較少及身體素質較好的雙側膝關節退變性骨關節炎患者，充分告知相關手術風險，并經患者同意的情況下，可考慮一期雙側TKA。

參考文獻：

[1]王文浩，田少奇，張才龍，等.同期雙側與單側全膝關節置換治療膝骨關節炎的比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20(7)：598-602.

[2]Parvizi J，Rasouli MR.Simultaneous-bilateral TKA：double trouble-affirms[J].J Bone Joint Surg Br，2012，94(11 Suppl A)：90-92.

[3]Patil N，Wakankar H.Morbidity and mortality of simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J].Orthopedics，2008，31(8)：780-789.

[4]McInnis DP，Devane PA，Horne G.Bilateral total knee arthroplasty：indications and complications[J].Curr Opin Orthop，2003，14(1)：52-57.

[5]Stanley D，Stockley I，Getty CJ.Simultaneous or staged bilateral total knee replacements in rheumatoid arthritis.A prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br)，1990，72(5)：772-774.

[6]Ritter M，Mamlin LA，Melfi CA，etal.Outcome implications for the timing of bilateral total knee arthroplasties[J].Clin Orthop Relat Res，1997(345)：99-105.

[7]Maniar RN，Baviskar JV，Singhi T，etal.Influence of bilateral sequential total knee arthroplasty on functional recovery[J].Indian J Orthop，2013，47(1)：23-30.

[8]彭高峰，胥伯勇，曹力，等.全膝關節初次單側表面置換與雙側同時置換術后并發癥的比較分析[J].中華創傷骨科雜志，2011，13(12)：418-422.

[9]李彪，龔躍昆，李世和，等.同期雙側人工全膝關節置換術治療雙膝骨關節炎[J].中國矯形外科雜志，2011，19(2)：151-152.

[10]Dimitris CN，Taylor BC，Mowbray JG，etal.Periopera-tive morbidity and mortality of 2-team simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J].Orthopedics，2011，34(12)：841-846.

[11]Meehan JP，Danielsen B，Tancredi DJ，etal.A population-based comparison of the incidence of adverse outcomes after simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(23)：2203-2213.

[12]Levy YD，Hardwick ME，Copp SN，etal.Thrombosis incidence in unilateral vs.simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J].J Arthroplasty，2013，28(3)：474-478.

[13]Jenny JY，Trojani C，Prudhon JL，etal.Simultaneous bilateral total knee arthroplasty.A multicenter feasibility study[J].Orthop Traumatol Surg Res，2013，99(2)：191-195.

[14]Trojani C，Bugnas B，Blay M，etal.Bilateral total knee arthroplasty in a one-stage surgical procedure[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(8)：857-862.