骨創住院患者營養風險篩查及營養支持應用狀況

郭麗娜，張文青，安陽，劉娟

(1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二臨床醫院，山西 太原 030001)

隨著社會建設的迅速發展和交通的日益發達，交通事故、空中作業及工傷事故等引起的骨創傷明顯增多。患者在骨創傷應激狀態下，機體處于高代謝、高消耗狀態，胃腸道功能減弱，易導致機體營養不良的發生，營養風險增加，影響傷口愈合及骨折恢復，成為影響臨床治療效果及患者預后的一個獨立危險因素。因此，有必要對骨創住院患者進行營養風險篩查，及時發現其存在的營養風險及營養不良，并給予營養支持來增強患者機體免疫力，減少并發癥的發生，縮短住院時間。本文對骨創住院患者采用營養風險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002進行營養風險篩查，并對臨床營養支持治療進行分析調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年10月山西醫科大學第二臨床醫院骨創住院患者共108 例。其中男83 例，女25 例；年齡為19～85 歲。納入標準：患者存在骨創傷，住院天數3 d以上，神志清楚，可進行有效的語言交流，獲得本人或家屬的知情同意。剔除標準：孕產婦；伴水腫以及有胸水、腹水者；嚴重肝、腎疾病的患者。

1.2 營養風險篩查 采用中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的營養風險篩查工具NRS 2002進行篩查[1]。篩查評估內容包括疾病狀態、營養狀態和年齡三項內容，每項內容只取一個最高分相加，總評分大于等于3分表示存在營養風險，總評分小于3分表示暫無營養風險。具體評分標準見表1。

1.3 營養支持 營養支持方式包括腸外營養和腸內營養。腸外營養定義為經過靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑及商品化三腔袋。腸內營養包括管飼營養制劑和口服營養補充劑，如全營養素粉、腸道能量劑谷氨酰胺、濃縮乳清蛋白、棗環磷酸腺苷等。根據營養風險篩查總評分并結合臨床治療，給予患者恰當、合理、個體化的營養支持。

表1 NRS 2002評分標準

營養支持前對患者采用NRS 2002進行營養風險篩查及血常規檢查(晨起空腹)，營養支持14 d，第15天再進行一次相同營養風險篩查及血常規檢查(晨起空腹)，前后進行對比。

2 結 果

2.1 NRS2002適用性 符合入選標準進行營養風險篩查的108 例骨創住院患者全部完成NRS 2002的篩查，NRS 2002的使用率為100%。

2.2 營養風險的發生率與營養支持 108 例骨創住院患者中，存在營養風險72 例，占66.7%，不存在營養風險36 例，占33.3%；其中，不存在營養風險的患者中，進行了營養支持的有21 例，存在營養風險的患者，未進行營養支持的有25 例(見表2)。

表2 不同NRS 2002總評分，營養支持所占的百分比(例/%)

2.3 城鄉營養風險與不合理營養支持的比較 來自農村的22 例患者中，有營養風險無營養支持有15 例，占68.2%，無營養風險有營養支持有7 例，占31.8%；來自城市的24 例患者中，有營養風險無營養支持有10 例，占41.7%，無營養風險有營養支持有14 例，占58.3%；城鄉差異對不合理營養支持無統計學意義(χ2=3.253，P>0.05，見表3)。

2.4 營養支持前后患者血清白蛋白的比較 營養支持前，未進行營養支持患者血清白蛋白為(30.74±5.01) g/L，進行營養支持患者血清白蛋白為(30.40±7.13) g/L，差異無統計學意義(P>0.05)；營養支持后，未進行營養支持患者血清白蛋白為(34.31±4.92) g/L，進行營養支持患者血清白蛋白為(38.41±4.77) g/L，差異有統計學意義(P<0.001，見表4)。

表3 城鄉營養風險與不合理營養支持的比較(例/%)

表4 營養支持前后血清白蛋白的比較

2.5 營養支持前后的營養風險篩查總評分的比較 對進行了營養支持的68 例患者分析，營養支持對營養風險篩查總評分有作用，營養支持前后的營養風險篩查總評分比較差異具有統計學意義(χ2=6.843，P<0.05，見表5)。

表5 營養支持前后的營養風險篩查總評分的比較(例)

3 討 論

3.1 營養風險篩查2002對骨創住院患者的適用性 NRS 2002是基于詢證醫學和隨機對照研究發展來的，在2002年，歐洲腸外腸內營養學會將其作為國外住院患者營養風險篩查工具的首選[2，3]。在2006年，中華醫學會腸外腸內營養學分會也推薦其作為營養風險篩查工具的首選[1]。有研究報道，與其他營養評定工具相比，NRS 2002具有更高的敏感性和特異性，且操作簡單、方便，不需額外費用，值得在臨床住院患者中推廣應用，在我國住院患者中的適用率為99%以上[4，5]。本次研究的108 例骨創住院患者100%的使用率，再次證明了NRS 2002在國內的適用性。

3.2 營養風險的發生率和營養支持的不合理性 有研究顯示：我國東、中、西部中小醫院住院患者營養風險的平均發生率為33.8%[6]，而本次研究的108 例骨創住院患者中營養風險的發生率高達66.7%，差距很大，分析其原因可能與住院患者病種及疾病的嚴重程度有關。骨創住院患者處于高分解應激狀態，機體中蛋白質、脂肪等分解代謝增強，腸道吸收能力降低，免疫功能下降，使機體營養不足、創傷愈合能力和抗感染能力顯著下降，導致營養風險發生率顯著增高。

營養風險篩查為住院患者營養支持提供了良好的依據，合理營養支持是患者治療及預后的重要內容，可以改善患者的臨床結局，如感染性并發癥降低、住院時間縮短等[7，8]。本次研究發現，骨創住院患者的營養支持存在著嚴重不合理性。72 例存在營養風險的患者中25 例(占34.7%)未進行營養支持；36 例無營養風險的患者中21 例(占58.3%)濫用營養支持。分析營養支持的不合理性與城鄉差異是否有關，可能是因為現在農村生活質量提高，健康觀念提升，經濟實力增強，與城市的差異逐步減小，因此不合理營養支持與城鄉差異無統計學意義，具體與什么有關，有待進一步研究分析。

3.3 營養支持效果評價 肝臟疾病、營養不良、糖尿病、嚴重出血及腎病綜合征等都易引起患者血清白蛋白偏低，而且血清白蛋白在營養支持效果評價方面具有重要意義，同時可以協助判斷疾病預后。營養支持前，有無營養支持兩組患者的血清白蛋白值基本相同，差別無統計學意義；營養支持后，分析兩組血清白蛋白值差別有意義；營養篩查總評分也因營養支持降低，存在營養風險的患者減少。接受營養支持后，骨創住院患者未出現因營養問題影響傷者臨床治療的情況，且機體蛋白質、能量得到補充，免疫功能有所提高，炎性感染得到控制，營養狀況改善，營養風險降低。總之，營養支持對骨創住院患者有重要作用。因此，臨床醫師及營養師對患者營養狀況應加大重視程度，醫護人員要做好營養風險篩查工作，加強營養風險篩查工具的宣傳及培訓力度，并根據營養風險總評分確定相應的營養支持計劃，與患者進行良好的溝通，確保存在營養風險的患者得到合理的營養支持，改善臨床結局。

綜上所述，骨創住院患者可采用簡便、實用的NRS 2002進行營養風險篩查，篩查結果顯示其營養風險的發生率很高，但營養支持的臨床應用方面存在嚴重不合理性，醫護人員及患者應根據營養風險篩查結果選擇合理的營養支持，減少醫療資源的不合理利用，改善機體免疫和營養狀況，促進機體創傷愈合，早日康復。雖然營養風險篩查工具在國內外沒有統一標準，但此次研究為營養風險篩查及進一步合理的營養支持推廣應用于臨床各科室住院患者提供了依據，并為醫療行政部門制定合理的醫療政策提供依據，更好的服務于患者。

參考文獻：

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[3]Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.

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