股骨遠端開放性骨折伴大塊骨缺損的治療

樊柳龍，張青元，宋保中，許延銳

(山西省絳縣人民醫院骨科，山西 運城 043600)

股骨遠端開放性骨折多見于摩托車或農用三輪車駕駛員，因發生車禍時該部位缺乏有效保護，致傷率較高。暴力較大時可致骨折粉碎，甚至使骨折塊離體造成骨缺損。2003—2011年山西省絳縣人民醫院骨科收治該類損傷患者7 例，全部采用離體骨塊原位回植[1]及延期自體髂骨植骨治療，結果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組7 例，男5 例，女2 例；年齡22～48 歲，平均31.3 歲。致傷原因均為車禍。骨缺損部位：股骨髁上3 例，股骨干1 例，混合3 例。缺損大小3 cm×2 cm～10 cm×3 cm，離體骨塊數目1～4塊。離體骨塊污染程度均為肉眼可見砂粒、泥土、瀝青、車漆黏附，有些甚至嵌入松質骨網眼內。合并傷：下肢皮膚撕脫傷1 例，髕骨骨折1 例，脛骨平臺骨折1 例，脛骨遠端骨折1 例，脛腓骨中段骨折2 例，其他部位骨折3 例，休克3 例，均排除顱腦、胸腹損傷。受傷至手術時間1.5～4 h，延期植骨時間為傷后6～8周。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 麻醉后，以肥皂過氧化氫液刷洗傷肢3次，然后0.9%氯化鈉注射液，3%過氧化氫液交替沖洗傷口，0.5%碘伏液浸泡創口10 min。無菌敷料拭干后常規0.5%碘伏消毒，鋪單，清創。清創前后分別再次沖洗創口。清創后延長原創口或另作外側切口，顯露骨折處，骨折復位。經處理的離體骨塊原位植回與主骨折端或粉碎骨折塊之間以拉力螺釘固定，再以髁解剖型接骨板或鎖定接骨板固定。若以逆行髓內釘固定，可在不增加骨膜剝離的情況下，先將骨折塊用鋼絲臨時環扎，主釘固定后先鎖定遠端鎖釘，適當敲擊主釘加壓使骨塊嵌壓固定，然后鎖定近端鎖釘后去除鋼絲，小骨塊擺放于周圍。固定方式：股骨遠端外側解剖接骨板3 例，鎖定接骨板3 例，逆行帶鎖髓內釘1 例。5 例創口一期縫合，1 例縫合肌肉覆蓋接骨板，皮膚部分縫合，5 d后延期縫合；1 例自腹股溝至脛骨結節逆行皮膚撕脫傷者，皮瓣分段階梯修整后原位縫合，約20%壞死，2周后植皮愈合。全部病例在傷后6～8周創口愈合良好，無感染征象時取自體髂骨開放植骨，植骨部位主要在原離體骨塊部位的內側和后側，植骨量盡可能大。

1.2.2 盡早處理離體骨塊 4 例患者入院時即將離體骨塊帶來，3 例行X線檢查后顯示明顯的大塊骨缺損而未帶離體骨塊來院，后派人返回現場尋找撿得，骨塊交由專人處理。

方法：以大量0.9%氯化鈉注射液先低壓沖洗，后用注射器高壓反復沖洗，再用3%過氧化氫液沖洗，去除骨塊表面黏附的砂粒、泥土。松質骨網眼內污物用高壓脈沖沖洗。嵌入皮質骨表面的污物用手術刀片、銳利小刮匙等刮除。肉眼可見的污物清理干凈后用0.5%碘伏浸泡30～60 min。0.9%氯化鈉注射液沖洗后刀片刮取骨表面骨細屑做細菌培養。

1.2.3 術后處理 應用抗生素3～7 d。所有患者術后不使用外固定，功能鍛煉應遵循“早活動，晚負重”的原則。術后3 d內患肢置于屈髖屈膝90°位，盡早開始踝關節活動，24 h后進行股四頭肌主動收縮鍛煉，3 d后開始CPM機活動，1周后開始膝關節主動屈伸活動。X線顯示骨折線模糊或有連續骨痂形成時方可開始患肢的負重。

1.2.4 合并傷的治療 1 例髕骨骨折同時行內固定，4 例脛骨骨折于傷后3～10 d行切開或閉合復位內固定，其他部位骨折2 例于1周內行內固定，1 例行石膏外固定。

2 結 果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間18個月～5年。5 例創口一期縫合者及1 例延期縫合者創口均一期愈合，1 例植皮全部成活，無創口感染及深部感染。植骨切口均一期愈合。骨折愈合時間：傷后6個月內4 例，8個月內2 例，10個月時1 例。膝關節功能根據美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)的標準評分[2]，優3 例，良3 例，中1 例。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示股骨髁上骨缺損

3 討 論

3.1 股骨遠端骨缺損發生的原因 駕駛摩托車或農用三輪車與小型汽車高速行駛相撞時，下肢特別是膝周圍易受力部位，極易引起骨折，暴力大時甚至導致開放性骨折，骨折端戳出軟組織后殘余暴力使骨折端與地面、車輛繼續撞擊、摩擦使骨折粉碎，骨塊離體。部分患者骨折端及骨塊表面可見瀝青、車漆等污物嵌入及摩擦。

3.2 股骨遠端骨折的內固定方式 股骨遠端骨折由于解剖結構特殊，膝關節功能要求較高，內固定只有做到關節面解剖復位、旋轉和軸線恢復，能早期進行關節功能鍛煉，才能達到骨折愈合及膝關節功能恢復的目標。股骨遠端骨折內固定的方式主要有LISS髁支持接骨板、髓內釘等。本組使用的內固定在2006年以前主要為髁支持接骨板，2007年后均為LISS接骨板。這兩種內固定的共同優點是適用于各種類型的骨折，便于對關節面骨折的固定和恢復解剖軸線及旋轉，操作容易。缺點是都屬于偏心固定，所承受的應力較大。股骨髁支持接骨板的另一個缺點是手術創傷大，對骨質疏松性骨折的固定強度較差。而LISS板屬于微創固定，不增加血運的破壞，成角穩定，對骨質疏松者優勢突出，可作為首選。國內外文獻報道也證實LISS板是目前治療股骨遠端骨折的最佳選擇[3]。

圖2 術后10個月X線片示骨折愈合良好

3.3 骨缺損的治療 絕大多數骨缺損發生后骨折難以愈合，最后形成骨不連。使用自體骨移植是治療骨缺損及骨不連的傳統方法，可提供一定量的骨細胞，并具有骨誘導和骨傳導作用。效果可靠，但來源有限，同時對供骨區造成新的損傷。對長節段骨缺損可行帶血管蒂骨移植[4]，但技術要求高，易失敗。骨搬移技術治療長節段骨缺損[5]，無需植骨和復雜的顯微外科技術修復，但療程較長，護理費時費力。大段異體骨移植會發生排異反應，單獨移植常導致失敗[6]。離體骨由于為自體骨，無排異反應，而且一般離體時間較短，經正確處理感染的概率很低。植入后即使不能一期愈合，也可提供一定量的骨細胞，并具有骨誘導和傳導作用。因此，離體骨回植是急性外傷性骨缺損的最佳選擇。

3.4 回植骨塊的處理 骨塊的污染多為泥土、砂粒、瀝青、車漆等，雖然污染較重，但因時間較短，多局限于骨表面，經正確的處理，可以回植。先以沖洗、刮除等機械方法清除肉眼可見污物，然后用碘伏浸泡消毒。處理后的骨塊，經刮取表面骨質，作細菌培養，未發現細菌生長，證明處理方法是可靠的。

3.5 可能的并發癥及處理 主要為感染，骨折延遲愈合及不愈合，關節功能障礙等。該類患者多為嚴重創傷，全身抵抗力弱，加之回植的骨塊已失活，易致感染，因此預防感染是治療成功的關鍵。應從入院時即開始靜脈滴注抗生素，積極抗休克，防止低體溫，盡早徹底清創，術后予以引流，繼續應用抗生素等。本組病例骨折均愈合，多數為延遲愈合。對該類患者，可行自體松質骨植骨以促進骨折愈合，縮短療程，盡早恢復功能。

3.6 植骨時間的選擇 本組患者均為開放性骨折，骨折塊離體，血供喪失，必然會發生延遲愈合甚至不愈合。缺血的骨折塊可與有活力的主骨折端愈合，但與其他同樣缺血的骨折塊之間相互愈合困難。臨床曾遇到個別粉碎骨折的患者接骨板固定后2年，X線片顯示骨折已愈合，拆除固定后在原骨折處再骨折，表明骨折并未真正愈合。針對這類患者應采取積極的外科干預，進行骨移植。嚴重創傷患者特別是開放骨折，急診骨移植的手術風險極大，一旦感染后果嚴重。一般應在傷后6周，軟組織完全愈合后進行[7]。

參考文獻：

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