激光消融治療頑固性跟痛癥療效觀察

孫喜山，吳洲宏，范金柱

(1.解放軍281醫院，河北 秦皇島 066100；2.海軍秦皇島醫院，河北 秦皇島 066001)

跟痛癥是以足跟刺痛為臨床特征的一種常見慢性疾患，發生于中年以后，以50～60 歲者居多，男性略多于女性，是中、老年人足跟部骨與軟組織的無菌性炎癥和退行性病變[1]。部分病例經保守治療達不到滿意的效果，癥狀反復，嚴重影響工作與生活。我們對反復發作的頑固性跟痛癥患者采用激光消融微創治療取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72 例隨機分為激光消融治療組和小針刀對照組，每組各36 例。治療組男21 例，女15 例；年齡44～71 歲，平均61.2 歲；病程1.5～8年，平均3.3年；治療前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)值為6～9分，平均8.4分。對照組男20 例，女16 例；年齡46～69 歲，平均59.5 歲；病程2.0～7.5年，平均4.1年；治療前VAS值為6～9分，平均8.3分。兩組在性別、年齡、病程、VAS值等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 a)單足的足跟跖側痛癥狀，即每于晨起時或休息一段時間后站起時的前3～5步疼痛最劇烈，VAS值6分以上，經行走數米后疼痛減輕，但隨著活動距離的增加疼痛又逐漸加重，總病程大于12個月；b)壓痛點固定于跟骨結節跖側前部正中或前部稍偏內側，直徑小于1.0 cm；c)局部封閉等保守治療有效但短期內癥狀復發；d)X線片可見跟骨骨刺，并與壓痛點一致。伴有嚴重心、肺疾病、重癥糖尿病、足部皮膚感染、發熱患者以及不能配合治療者均予排除。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 以壓痛最明顯處為進針點，C型臂X線機透視下，用16G穿刺針垂直穿刺，到達跟骨骨刺頂點后稍退針約0.5 cm，針頭位于骨刺前端，應用意大利Velure S9半導體激光儀，波長980 nm，600 μm光導纖維，單次發射劑量10 J，間隔時間3～5秒，每照射2～3次向內進針2 mm繼續照射，進針3次照射后透視，穿刺針到達跟骨表面即停止照射，退針至皮下調整穿刺角度更換穿刺道，同法進行下一個穿刺道照射，依中央、后內、前內、前外、后外次序共穿刺照射5個穿刺道，照射范圍不超過壓痛點范圍(直徑小于1.0 cm)，每個穿刺道激光能量60～90 J，每例總能量300～500 J。術后創可貼覆蓋針眼，術者一手使患足過度背屈，同時另一手大拇指向足背方向推頂足弓部，操作3～5次。術后即可下地行走。

1.3.2 對照組 在壓痛最明顯處進針刀，刀口線與足縱軸方向一致，C型臂X線機透視下，垂直刺入跟骨表面后稍退針約0.3～0.5 cm，刀頭位于骨刺前端，助手將患足過度背屈，使跖腱膜緊張，先縱行切割2～3刀，然后再橫向鏟剝3～5刀；再于壓痛最明顯處橫向延長線足底內側緣1.5 cm處進針刀，刀頭位于骨刺前端上下切割2～3刀。術后處理同治療組。

1.4 療效判定標準 分別于治療后1、3、6、12、24、36個月隨訪疼痛緩解和步行情況。以跟痛癥狀緩解及患足行走功能情況為評價指標[2]，優：疼痛完全消失；良：疼痛明顯減輕，行走無影響；可：疼痛稍減輕，行走仍有部分障礙；差：癥狀完全無改善。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據統計學處理，組間數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術后1、3、6、12、24、36個月優良率比較見表1。兩組療效比較，術后1個月無顯著性差異(P>0.05)，3～36個月治療組療效優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者術后各時間段優良率比較(例/%)

3 討 論

跟痛癥是中老年人的常見病、多發病，由于足部疼痛，患者減少活動范圍及活動量，是導致老年人許多慢性疾病形成的主要原因[3]。足跟部是人體負重的重要部分，跟骨及其周圍軟組織長期受壓、牽拉損傷，出現充血、水腫、滲出以及纖維組織機化、鈣化等無菌性炎癥反應以及保護性跟骨骨刺增生，并釋放炎癥介質刺激局部神經、血管而產生疼痛[4]。目前認為，隨著年齡的增長，人體組織發生退行性改變，尤其行走勞損使足跟部組織結構發生病理性改變，如跟骨下脂肪墊炎、足底腱膜炎、跟腱滑膜囊炎、跟腱周圍炎、跟骨高壓癥和跟骨骨刺形成等，跟骨周圍不同組織發生相應病變，是形成跟痛癥的主要原因[5]。

目前跟痛癥的治療還是以保守治療為主，通過減少負重、磁療、推拿按摩、中藥外敷及外洗、局部封閉等治療可獲短期療效。但仍有部分病例，反復發作而影響日常工作與生活。手術治療療效確切但損傷大、恢復慢，不易被患者接受。因此有必要探索中遠期療效肯定的微創治療方法。

我們采用激光消融技術治療跟痛癥，充分利用了激光的多種效應，如熱效應、機械效應、光化學效應和電磁效應等，針對跟痛癥的病理改變，直接進入病變部位，將小趾展肌神經分支損傷后失去神經傳導作用，從而達到止痛效果。本研究與小針刀治療進行了對照，從觀察結果看，小針刀治療疼痛易復發，這可能與神經組織修復過程中神經末梢重新長入遠側斷端或斷端假性神經瘤有關。而激光消融治療除利用激光對于神經的直接汽化切割作用外，在照射的同時，其熱凝固效應可使周圍跖腱膜和神經末梢損毀和變性，起到段狀切除的作用，從而使神經末梢無法重新長入，有利于治療后的細胞組織修復，從而達到良好的療效及降低復發率的效果。與傳統開放性手術相比，激光消融治療具有痛苦少、創傷小、恢復快、費用低等優點，因此在頑固性跟痛癥的治療中值得推廣應用。

參考文獻：

[1]范競，周福貽.跟痛癥的發病機制與臨床診斷方法[J].南京中醫藥大學學報，2004，20(4)：251-253.

[2]趙力力，肖鋒.超聲波治療跟痛癥[J].中華物理醫學與康復雜志，2004，26(2)：124.

[3]陳青，孫良智，孫建民，等.跟痛癥的解剖與臨床微創治療初步研究[J].中國矯形外科雜志，2009，17(19)：1501-1502.

[4]熊興勇.小針刀松解跖腱膜治療跟痛癥臨床觀察[J].江西醫藥，2011，46(10)：908-909.

[5]何煜才，王濤.針刺配合艾灸治療跟痛癥臨床觀察[J].山西中醫，2011，27(1)：29-35.