肩鎖鉤鋼板治療鎖骨NeerⅡ型骨折療效及并發(fā)癥分析

師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

鎖骨骨折較常見，占人體骨折的4%，其中鎖骨遠端骨折占其中的12%～21%[1]。鎖骨遠端骨折伴喙鎖韌帶斷裂在Neer分型中屬于Ⅱ型骨折，系不穩(wěn)定型骨折，至今尚無有效保守治療方法，需要切開復位內固定[2]。自2010年1月至2013年12月采用肩鎖鉤鋼板治療94 例Neer Ⅱ型骨折患者，其中79 例隨訪資料完整并且取出內固定，本研究就此79 例患者療效及并發(fā)癥進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79 例鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折患者，其中男48 例，女31 例；年齡19～78 歲，平均(51.3±10.2) 歲。致傷原因：摔傷53 例，車禍傷21 例，其他原因5 例。左側骨折43 例，右側36 例。79 例均采用肩鎖鉤鋼板內固定手術。

1.2 手術方法 全身麻醉下，取仰臥位。患肩下方墊枕抬高約30°。以骨折端為中心作弧形切口，充分顯露骨折斷端、鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)。清除斷端間嵌入的軟組織，若合并關節(jié)面損傷，應清理碎裂的軟骨盤及小骨渣。緊貼肩鎖關節(jié)間隙后方將合適長度和高度的鉤鋼板鉤尖插入肩峰下方，以鋼板下壓骨折近端并復位骨折，再以螺釘固定，完成手術。鼓勵患者術后盡早進行肩關節(jié)主動功能鍛煉。

1.3 療效和并發(fā)癥評估 79 例患者的療效及并發(fā)癥評估在二次入院取鋼板前1～2 d進行，術后8～24個月骨折愈合后取內固定，按Constant-Murley[3]標準對肩關節(jié)功能進行評分。并發(fā)癥按以下定義歸類統(tǒng)計，肩峰下關節(jié)撞擊癥：術后肩關節(jié)前、側上舉及后伸、旋轉活動時疼痛伴撞擊，功能受限。肩鎖關節(jié)骨關節(jié)炎：肩關節(jié)正位X線片有肩鎖關節(jié)間隙改變、關節(jié)面增生毛糙，活動時肩鎖關節(jié)有疼痛及壓痛。肩峰下骨溶解：肩關節(jié)正位X線片上有肩峰下骨皮質溶解樣破壞改變。術后感染：術區(qū)紅、腫、熱、痛。骨不連：術后1年X線片上骨折線清晰，折端壓痛。再骨折：術后輕微外力下，X線片上發(fā)現(xiàn)新的骨折。

2 結 果

79 例均獲隨訪，隨訪時間14～24個月，平均17個月。所有患者按Constant-Murley評分平均(83±4)分，均未發(fā)生骨不連。3 例患者(4%)術后發(fā)生切口感染經清創(chuàng)換藥后切口愈合，12 例患者(15%)發(fā)生肩峰下關節(jié)撞擊癥，25 例患者(32%)出現(xiàn)肩峰下骨溶解，2 例(3%)肩鎖關節(jié)骨關節(jié)炎，2 例(3%)術后發(fā)生螺釘孔周圍再骨折。

典型病例一為49 歲男性患者，鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折，應用肩鎖鉤鋼板內固定，典型病例影像學資料見圖1～3。典例病例二為53 歲男性患者，鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折，術后24個月發(fā)生肩峰下骨溶解，典型病例影像學資料見圖4～6。

3 討 論

本組治療效果滿意，按Constant-Murley標準對肩關節(jié)功能評分平均(83±4)分。得益于堅強可靠的固定，骨折療效可靠、并發(fā)癥少。

本組常見并發(fā)癥為肩峰下撞擊癥和肩峰下骨溶解，在國內外文獻報道中發(fā)生率差異較大[4-7]。Lin等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，采用鉤鋼板患者的肩關節(jié)撞擊征的發(fā)生率高達37.5%，肩峰下骨溶解發(fā)生率高達50%。而Tiren等[9]報道有32%患者出現(xiàn)肩關節(jié)撞擊癥，肩峰下骨溶解有25%。對其形成原因各有說法。肩峰下撞擊癥的發(fā)生原因：a)鉤放置過深致鉤尖與肩峰下骨面形成間隙損傷刺激肩峰下滑囊產生炎癥，甚或直接撞擊肱骨頭導致。b)鉤尖插入偏后。正確的插入位置是緊貼肩鎖關節(jié)后緣骨與軟組織間隙，偏后插入易損傷崗上肌且不能正確固定，導致術后肩關節(jié)活動時，鉤尖在肩關節(jié)內的異常活動，刺激損傷肩袖、滑囊。c)鉤尖插入操作時損傷滑囊、肩袖、崗上肌等肩峰下組織。肩峰下骨溶解形成原因：a)鉤鋼板技術的特點本身造成。鉤尖以肩峰骨下皮質面為支點，用鋼板撬壓鎖骨骨折近端向下使骨折復位固定并維持至順利愈合。這一特點決定了肩峰骨下皮質面承受持續(xù)高強度的壓應力作用，進而發(fā)生骨溶解。b)肩鎖關節(jié)活動時，鎖骨相對肩峰骨會發(fā)生上移、旋轉動作，使鉤尖加重對肩峰骨下皮質面的擠壓摩擦破壞，發(fā)生骨溶解。c)固定鉤板深度不夠，導致鎖骨遠端過度下壓，鉤尖與肩峰下骨皮質間壓應力較正常急劇增加，致肩峰下骨溶解。筆者也在隨訪中發(fā)現(xiàn)，固定時間越長，骨溶解發(fā)生率越高。

圖1 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折術前X線片 圖2 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折術后2 d X線片 圖3 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折術后24個月鋼板取出后X線片

圖4 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折術前X線片 圖5 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折術后24個月X線片 圖6 鎖骨遠端Neer Ⅱ型骨折取鋼板后2 d X線片

鉤鋼板技術特有的高發(fā)生率并發(fā)癥既有自身必然原因，也有治療中技術操作不當、材料規(guī)格與患者實際情況不符的原因。筆者在提高治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生方面的方法是：a)嚴格手術操作規(guī)范，減少術中對肩峰下組織的損傷。b)選擇合適深度材料固定，筆者一般選擇的標準是鉤尖插入后，鋼板帖服鎖骨近骨折段，下壓鎖骨遠端與肩峰平齊或不高于2 mm為宜。如此可提供一定強度的持續(xù)壓力維持骨折端的穩(wěn)定，為骨折愈合提供基礎，同時避免鉤尖對肩峰下骨皮質形成超常的壓應力，減緩發(fā)生骨溶解。c)選擇準確的插入位置，筆者選擇的插入點是緊貼肩鎖關節(jié)間隙后骨緣與肩峰骨內緣交界處，于骨與軟組織之間緊貼肩峰骨下皮質插入可以減少和避免術中和術后對肩峰下組織的損傷。d)盡可能早的取出內固定以緩解和消除肩峰下撞擊和骨溶解的并發(fā)癥。

從解剖角度看喙鎖韌帶對于維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定十分重要，其主要作用在于固定鎖骨和喙突上下軸向位移。鉤鋼板在固定鎖骨遠端骨折的同時，骨折造成的喙鎖間隙異常恢復正常或小于正常間隙，使斷裂的喙鎖韌帶斷端相對接近靠攏，有利于韌帶的自然修復。納入本研究的患者均未進行喙鎖韌帶的人為修復，鑒于此，對于單純肩鎖鉤鋼板固定術與同時行喙鎖韌帶修復術的療效對比有待進一步的研究。

肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的效果很好，但同時也存在技術相關并發(fā)癥問題，仍需創(chuàng)新設計新的內固定器械以提高治療水平。因此，應當在尸體上做生物力學實驗以及進行多中心大樣本的循證醫(yī)學研究來指導鎖骨鉤鋼板的進一步改良和臨床手術技術的革新。

參考文獻：

[1]Gstettner C，Tauber M，Hitzl W，etal.Rockwood type Ⅲ acromioclavicular dislocation：surgical versus conservative treatment[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17(2)：220-225.

[2]Rolf O，Hann von Weyhern A，Ewers A，etal.Acromioclavicular dislocation Rockwood Ⅲ-Ⅴ：results of early versus delayed surgical treatment[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(10)：1153-1157.

[3]Constant C，Murley A.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Surg Res，1987(214)：160-164.

[4]溫紀林，楊峻，劉江華，等.鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折并發(fā)癥分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(5)：467-468.

[5]Stegeman SA，Nacak H，Huvenaars KH，etal.Surgical treatment of Neer type-Ⅱ fractures of the distal clavicle：A meta-analysis[J].Acta orthopaedica，2013，84(2)：184-190.

[6]Tan HL，Zhao JK，Qian C，etal.Clinical results of treatment using a clavicular hook plate versus a T-plate in Neer Type Ⅱ distal clavicle fractures[J].Orthopedics，2012，35(8)：1191-1197.

[7]李應池，張文文，王曉霞，等.鎖骨鉤鋼板在鎖骨遠端骨折脫位中的應用[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：261-264.

[8]Lin HY，Wong PK，Ho WP，etal.Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation[J].J Orthop Surg Res，2014(9)：6.

[9]Tiren D，van Bemmel A，Swank DJ，etal.Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures：mid-term results and a brief literature overview[J].J Orthop Surg Res，2012，7(2)：1-8.