急診應用尺動脈腕上支皮瓣修復手部缺損

周偉，皇甫玉爽，姚忠軍，秦夏冰

(湖北醫藥學院附屬太和醫院骨Ⅱ科，湖北 十堰 442000)

隨著我國城市化和工業化的發展，手部外傷已是一種常見創傷類型，有時會伴有較嚴重的軟組織缺損。目前修復手部軟組織缺損的方法很多，尺動脈腕上支皮瓣因具有操作性好、不損傷主要血管、皮瓣外形滿意等優點[1]，已被顯微外科醫生廣泛使用。自2009年9月至2013年6月應用此皮瓣急診狀態下一期修復手部創面20 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年9月至2013年6月收治的手部缺損并急診行尺動脈腕上支皮瓣修復的患者共20 例，男16 例，女4 例；年齡19～52 歲，平均28.5 歲。缺損類型：手背11 例，手掌6 例，腕部3 例。受傷類型：機器絞傷11 例，車禍5 例，重物砸傷4 例。轉位皮瓣面積在6.0 cm×4.0 cm～18.0 cm×9.0 cm之間。

1.2 手術方法 20 例均采用臂叢神經阻滯麻醉，術前創面清洗干凈，急診行創面徹底清創，修復骨折、重要的血管、神經和肌腱。設計皮瓣：術前均用超聲多普勒血流儀探測尺動脈腕上皮支穿出點，以豌豆骨與肱骨內上髁連線為軸線，以術前多普勒超聲儀聽取的旋轉點設計皮瓣，一般旋轉點位于豌豆骨上4 cm左右，皮瓣形狀根據實際缺損情況而定，皮瓣遠端可在豌豆骨平面，近端可達肱骨內上髁兩側，兩側分別達前臂掌、背側正中線。首先于尺側腕屈肌橈側切開深筋膜，將尺側腕屈肌腱牽向橈側，在尺側腕屈肌腱下方，尺動脈尺側緣可見到尺動脈腕上支自尺動脈發出，確認有腕上皮支進入皮瓣后，再按設計線切開皮瓣四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠端游離，必要時需縫合深淺筋膜數針以防皮瓣分離。在皮瓣近端解剖出前臂內側皮神經分支，切斷后做好標記。皮瓣蒂部應保留3 cm的筋膜組織，必要時可帶寬1 cm的皮膚。術中全程注意徹底止血，皮瓣游離完畢，切斷蒂部皮膚，松開止血帶觀察皮瓣血運，皮瓣經皮膚明道轉移手部組織缺損處，若遇到肥胖患者致蒂部臃腫時蒂部表面可行植皮，以免蒂部過緊受壓。皮瓣供區小于5 cm可直接拉攏縫合，大于5 cm則取大腿全厚皮片植皮。

1.3 術后處理 術后患肢前臂抬高30°～45°，石膏托于腕關節功能位固定1周，給予預防感染、擴容對癥治療，無需應用抗凝及抗痙攣藥物，局部烤燈保暖1周，及時更換敷料，觀察皮瓣皮溫、顏色及腫脹情況，發現血管危象時及時處理。

2 結 果

本組病例19 例皮瓣全部存活，1 例在術后第3天逐漸出現皮瓣邊緣發黑，壞死寬度約2 cm，拆除部分縫線，換藥處理，術后14 d壞死范圍無明顯擴大，局麻下行傷口清創二期縫合。1 例患者因肥胖導致蒂部肥厚，術中蒂部表面植皮，術后皮瓣及蒂部略顯臃腫，二期行皮瓣修整術后外觀滿意。所有患者術后隨訪3～12個月，可見皮瓣質地柔軟，外觀滿意，顏色隨時間延長逐漸接近周圍皮膚，皮瓣保護性感覺恢復，供區植皮全部存活，無明顯瘢痕增生。

典型病例為一32 歲男性患者，右手掌被電動皮帶絞傷致皮膚軟組織缺損，缺損面積為14.0 cm×7.5 cm，急診行尺動脈腕上皮支皮瓣修復缺損，術后皮瓣血運正常，皮瓣色澤與周圍皮膚相近，外形滿意，隨訪12個月未出現手掌瘢痕攣縮(圖1～3)。

圖1 術前患者電動皮帶絞傷致右手掌皮膚軟組織缺損

3 討 論

圖2 術后患者皮瓣血運正常，皮瓣全部存活

圖3 隨訪12個月患者皮瓣色澤與周圍皮膚相近，外觀滿意

3.1 應用解剖 尺動脈腕上支皮瓣在1991年由張高孟等[1]首先報道應用于臨床，尺動脈腕上皮支在腕近端距豌豆骨(3.72±0.56) cm處自尺動脈發出，行走于尺側腕屈肌腱下方，穿出尺側腕屈肌腱和伸肌腱間隙后分出縱行的升支和降支。升支血管長約9.6 cm，其末端形成各級樹狀分支向前臂近端延伸，血供范圍近端可達肘橫紋，兩側可達前臂掌背側中線，腕上皮支有2條伴行靜脈，重要靜脈位于皮瓣軸心線上[2]，這兩套靜脈回流系統，保障了皮瓣的血供和回流。

3.2 術中注意點 a)皮瓣手術的首要目的是保證皮瓣存活，因此確認尺動脈腕上支血管進入皮瓣是術中重點，雖然尺動脈腕上支的穿出位置較為恒定，但發生位置變異或缺失的概率也有10%左右[3]。在急診狀態下，則更需要注意此點，否則將帶來嚴重后果。如果急診探查尺動脈腕上支發現其纖細或缺如，可繼續向上探查1 cm左右即可發現骨間前動脈發出的腕背支，將其保留于皮瓣蒂內也可使皮瓣成活[4]。b)術中在止血帶下操作，注意止血，松止血帶觀察皮瓣血運時，也要將明顯的出血點徹底止血，以防止術后皮瓣下淤血，使皮瓣張力過大，影響皮瓣血運和回流。另一方面避免淤血形成細菌培養基造成感染，使住院時間延長和增加發生術后并發癥的概率。c)術中切取皮瓣蒂部要有足夠寬度，一般2～3 cm，以保證靜脈回流，必要時可帶1 cm左右的皮膚。若患者體型過胖皮下脂肪過多導致蒂部臃腫，則皮膚可行“Z”形切開，縫合時不可強行拉攏，以免蒂部受壓，也可取刃厚皮片，少量打孔，覆蓋在蒂部表面，并與周圍皮膚縫合數針固定即可。d)供區若小于5 cm可直接拉攏縫合，若大于5 cm可行植皮。在植皮前供區近端可縫合數針以減少植皮面積，但張力不宜過大，否則既傷口不易愈合，還會增加腕部張力，致正中神經、尺神經卡壓損傷[5]。同時要注意近端縫合處皮膚“貓耳”畸形，必要時需修整后重新縫合。

4.3 急診使用尺動脈腕上支皮瓣的優點 a)該皮瓣不僅適合手及腕部較小面積創面的修復，還可用于修復手部大片皮膚缺損，更適合急診手術中使用[6]，且皮瓣膚色與周圍皮膚接近，外觀美觀，不需要犧牲主要動脈，與傳統尺動脈皮瓣相比，創傷更小，應用范圍更廣。b)皮瓣內包裹的前臂內側皮神經分支轉移后可與尺神經掌側皮支或背側皮支相吻合，使皮瓣擁有感覺。c)急診使用該皮瓣一期修復手部創面，安全可靠，不需要二次斷蒂，患者術后臥床時間短，無需嚴格的強迫體位，減輕了患者的痛苦，減少患者住院時間和費用，可以使患者早期回歸正常的生活和工作。

參考文獻：

[1]張高孟，顧玉東，徐建光，等.尺動脈腕上皮支皮瓣12例報告[J].中華顯微外科雜志，1991，14(1)：69-70.

[2]葉勁，蔡維山，莫矛，等.尺動脈腕上皮動脈升支修復手部皮膚缺損的臨床應用[J].中華顯微外雜志，2001，24(2)：99-100.

[3]巨積輝，金光哲，李雷，等.尺動脈腕上皮支皮瓣移植術中的變異及處理[J].中國臨床解剖學雜志，2008，26(3)：341-343.

[4]胡長青，閆厚軍，杜鈺等.尺動脈腕上支皮瓣逆行轉位修復手部大面積缺損[J].中國燒傷創瘍雜志，2012，24(1)：40-43.

[5]唐繼全，甘干達，陶智剛，等.應用尺動脈腕上皮支下行支供血的尺背側筋膜皮瓣修復手指創面[J].實用手外科雜志，2010，24(4)：298-299.

[6]王建剛，肖進，嚴明忠.應用尺動脈腕上支蒂皮瓣修復手部創傷[J].臨床軍醫雜志，2005，33(2)：254-255.