兩種微創內固定治療脛骨干中下段骨折療效分析

任一，胡春寧，陳其寬，蔡瑤，趙久敏，肖松，陸永剛，曹楊彬，刁建，唐廣應，胡建山

(貴州省黔南州中醫醫院骨傷二科，貴州 都勻 558000)

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發生率最高，約占10%[1]。國家高速發展時期，汽車交通意外及工業勞動意外的增多，導致脛骨高能量損傷增加，不穩定骨折發生率隨之增高。在骨科治療中，手術病例量大，術式多。由于解剖結構、創傷類型和病理生理改變，不同手術方式、手術時機的選擇對骨折創傷期恢復、骨愈合等療效存在差別。目前臨床推廣微創手術，效果較為肯定的內固定方法就是微創經皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)及閉合復位交鎖髓內針固定術，但是對脛骨干中下段骨折兩種微創術式的選擇未見明確定論。我們使用上述兩種方法治療70 例該類患者，交鎖針40 例，MIPPO 30 例，現對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例標準 納入標準：a)脛骨干中下段不穩定閉合骨折，不含腓骨下段骨折，擇期手術病例；b)AO分型42-B1型～42-C3型；c)骨折至術前時間10日內；d)使用微創MIPPO病例；e)使用閉合復位靜態交鎖髓內針病例；f)正常發育病例；g)病例年齡在8周歲以上(含8周歲)，60周歲以下(含60周歲)；h)無脛骨干中下段骨折既往史。

排除標準：a)脛骨遠近端或及合并關節面骨折；b)脛骨骨折AO分型A型，Pilon骨折；c)骨折2周以上的陳舊性骨折；d)其他疾病所致的病理性骨折；e)合并其他嚴重并發癥的骨折病例；f)脛骨干中下段開放性骨折；g)再骨折病例；h)合并足踝部的多發骨折；i)未成年及未正常發育病例；j)骨質疏松癥病例。

1.2 病例資料 選擇我院所有脛骨干中下段新鮮骨折病例70 例，符合標準者按入院順序編號，隨機分為交鎖針組40 例與MIPPO組30 例，時間跨度為2009年1月至2011年9月。

交鎖針組40 例，男28 例，女12 例；年齡18～58 歲，平均(34.2±5.68) 歲。左側26 例，右側14 例。骨折原因：摔傷16 例，車禍傷10 例，重物砸傷9 例，機械損傷5 例。AO分型B1型11 例，B2型18 例，B3型11 例。術前跟骨牽引制動，時間4～10 d，平均5.4 d。

MIPPO組30 例，男21 例，女9 例；年齡20～60 歲，平均(35.3±6.05) 歲。左側19 例，右側11 例。骨折原因：摔傷9 例，車禍傷13 例，重物砸傷6 例，機械損傷2 例。AO分型B型24 例，C型6 例，術前跟骨牽引制動，時間6～10 d，平均7.3 d。

兩組患者在性別、年齡、左右比例、骨折原因、骨折分型、術前時間方面差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 手術方法 因骨折為不穩定骨折，動態交鎖針加壓時易發生移位及肢體短縮，故選擇閉合復位靜態交鎖髓內針固定組應注意[2]：a)選擇遠端多釘類型靜態交鎖髓內針，根據術前患側及健側脛骨X線片對比測量，對主釘和鎖釘的長度、直徑做出估計值；b)手術操作：椎管內麻醉后；c)屈膝位取髕韌帶前內側縱形切口，長度約3.0～3.5 cm，于脛骨結節上、平臺下斜坡骨質開口；d)骨折近段擴髓；e)C型臂透視下確定復位成功，遠段擴髓；f)選擇低于擴髓器直徑1 mm的主釘打入髓腔；g)導入遠端鎖釘，C型臂下確認復位及鎖定位置；h)回拉交鎖針加壓骨折端后再導入近端鎖釘；i)逐層關閉切口。

MIPPO組[3]：a)選擇脛骨干中下段前外側鎖定鋼板，根據術前患側及健側脛骨X線片對比，選擇跨越骨折的鎖定鋼板長度，預計需使用的釘孔位置及螺釘長度，使用安裝螺釘的鎖定鋼板對手術進釘方向做預見性估計；術區皮膚標記定位切口及入釘孔；b)手術操作：椎管內麻醉，電動氣壓止血帶加壓；c)遠端前外側弧形切口，骨剝離器骨膜外剝離；近段小腿中下段前外側切口，骨膜外剝離；d)以骨折處為中心，遠近端切口“向心性”骨膜外剝離，開通鋼板插入隧道(注意保護脛前神經血管束)；e)復位后復位鉗固定或3枚克氏針于骨折內側暫時固定，C型臂透視確定；f)自遠端切口插入鋼板，Liss導引器或相同鋼板比較，在C型臂透視下確定鋼板安裝位置，鋼板定位針固定；g)于遠近端切口各安裝螺釘2枚，C型臂下確認復位及鋼板固定位；皮膚定位點經皮安置螺釘，不必安置全部螺釘，骨折兩端均不少于4枚，斜面骨折對穿固定骨折線后，兩端不少于3枚，不需要嚴格加壓固定；h)C型臂透視確認復位及鋼板固定位置可接受；i)留置硅膠引流管，關閉切口。

1.4 術后處理 兩組相同：a)預防抗感染不使用或24 h以內使用抗生素；b)患肢消腫處理，不使用外固定；c)鎮痛下開始踝、趾主動功能鍛煉，術后3 d開始患膝CPM被動鍛煉，術后1周可扶雙拐下床行走，但患肢僅輕微受力；d)術后2周、6周、12周、6個月、9個月、12個月、20個月復查X線片一次，隨訪24個月；e)于術后20個月行患肢評分(膝關節Johner-wruhs評分標準[4]，踝關節Kofoed評分標準[5])；f)內固定取出時間，具體根據臨床愈合標準及影像學愈合標準，為16～20個月，隨訪至24個月，未發生明顯圍手術期并發癥及再骨折。

2 結 果

2.1 統計結果(見表1～2) 兩組病例中，交鎖針組3 例遠期隨訪丟失，未回院取釘，MIPPO組1 例出院后隨訪未回，故表1影像學骨愈合時間及表2的統計數據為：交鎖針組37 例，MIPPO組29 例。

MIPPO組中：2 例術后2～4 d出現張力性水皰，下肢抬高制動，3～5 d后自行完全消退。1 例切口感染，拆線換藥2周痊愈。1 例未遵醫囑，術后2周自行負重行走鍛煉，發生鋼板斷裂，急診復查，骨折無明顯移位，管形石膏固定6周后復查，骨痂生長，隨訪9個月骨愈合。1 例延遲愈合，要求不能負重行走，保護患肢，避免鋼板斷裂，隨訪9個月骨愈合。

交鎖針組中：1 例膝前入針口少許皮膚壞死，換藥2周瘢痕愈合。1 例主針入針口皮膚感染，換藥痊愈。4 例隨訪1～2個月時，發生少許骨折移位，石膏固定制動4周后功能鍛煉，1 例骨折延遲愈合，2 例骨不愈合。3 例骨不愈合病例，分別于術后10～12個月再手術，繼續原內固定，開放性取自體髂骨植骨，隨訪9個月骨愈合。完成隨訪37 例，骨愈合33 例。延遲愈合7 例，要求避免劇烈運動鍛煉，保護患肢，后期隨訪骨愈合。2 例發生遠端1枚鎖釘松動，1 例取出，1 例隨訪未見明顯其他并發癥。

表1 兩組患者手術治療結果計量資料對比(t檢驗)

表2 兩組患者手術情況治療結果計數資料對比(χ2檢驗)

3 討 論

3.1 結果分析 病例骨折線位于脛骨干中下段踝關節4 cm以近骨折[6]，按以下項目進行對比分析。

3.1.1 術前等待時間 術前時間與術后腫脹及皮膚壞死是相互聯系的。閉合靜態交鎖髓內針僅鎖釘切口，軟組織挫傷小，術后切口恢復良好。MIPPO相對設計的術前時間較長，而術后仍因為插入切口局部腫脹，出現少許張力性水皰，抬高消腫好轉，未行切開減壓；出現鋼板插入切口皮緣壞死，換藥處理2周治愈。MIPPO插入鋼板操作時，皮緣牽拉和肌肉等軟組織挫傷在術后腫脹相對較明顯。臨床意義在于：MIPPO要求術前消腫良好，要求足部良好皮皺出現，術前等待時間相對較長，手術操作應較精準、輕柔，減少軟組織挫傷及壓迫壞死。

3.1.2 手術時間 MIPPO耗時相對較長。臨床原因：手術操作相對較多，復位固定安裝鋼板時易移位，容易造成重復操作。手術者應對開放性切開復位和骨折閉合復位操作較熟悉，再行MIPPO操作，考慮復位困難的病例，可先行C型臂下復位內側克氏針臨時固定，再行MIPPO操作。

3.1.3 出血量 統計分析顯示具有統計學意義。其出血方式：交鎖針組主要為主釘孔髓腔術中及術后出、滲血，需要加壓包扎。MIPPO為松止血帶后切口出、滲血，術后無明顯滲血。

3.1.4 感染 兩組均為1 例，但臨床注意事項不同。交鎖針組感染1 例為主釘切口髕韌帶筋膜層感染，拆線引流換藥2周愈合；原因是操作時屈膝度不足，切口過小，筋膜牽開張力過大，挫傷明顯，而關閉切口時未有效清除，導致術后壞死感染。MIPPO組為鋼板近端切口的筋膜下感染，換藥引流治愈；原因是鋼板插入操作時牽拉及壓迫肌肉，導致軟組織壞死，而壞死時間可能在引流管拔出之后，造成積液感染。

3.2 內固定結構與生物力矩 Kofoed優良率無統計學差異，Johner-wruhs評分優良率存在差異，MIPPO優于閉合靜態交鎖髓內針，其臨床意義主要體現在術后骨折移位，骨不愈合率。有報道認為髓內針不愈合率高于鋼板固定[7]，我們總結分析為：內固定形態結構的生物力學不同。除外長管骨骨干的內1/2缺乏血運[8]，靜態交鎖髓內針為跨骨折部的內固定架，一端的跨越距離因長管狀骨長度決定，脛骨結節以上進針，近端鎖釘與骨折部相對力矩過長，而鎖釘與主釘也并非完全鎖定，存在微動。當術后鎖釘釘道骨質再吸收后，致鎖釘與釘道界面間發生微動[9]，這兩種微動通過長力矩傳導而放大至骨折部處，造成骨折移位。旋轉性不穩定同此為角度放大。如果使用多釘固定式交鎖針，移位并發癥可相對減少。如果設計鎖釘帶鎖定螺紋的鎖定式交鎖針，其框架式穩定性可能明顯加強，有待進一步研究。MIPPO使用鎖定鋼板，為較小內固定架，其固定螺釘距離骨折線近，并且鎖釘，不發生微動，其穩定性強于交鎖針，移位和旋轉發生率低。但鈦合金硬度強，彈性差，負重行走時易造成鋼板斷裂。

3.3 手術方式的選擇 統計的總體結果為MIPPO組優于交鎖針組。而臨床實際中，根據其骨折的形態學不同，我們作了分類總結。

3.3.1 MIPPO的優勢 a)冠狀面骨折：交鎖針固定擴髓后骨折復位出現分離，術后功能鍛煉時骨折面順關節運動方向，移位松動率高，骨愈合率相對低，患肢負重時限相對晚。MIPPO操作時，螺釘可對穿骨折線固定，術中靈活性較多，術后骨愈合較早。術式以MIPPO為宜。b)大斜面、螺旋形及矢狀面骨折：MIPPO優于交鎖針，手術操作中，對穿固定骨折線并可加壓，雖單側破損骨膜，但其骨愈合率較高，時間較短。交鎖針不能直接固定局部骨折，鎖釘與骨折線形成的力矩過長，導致術后穩定性不足，移位松動率高，即使骨膜損傷小，其骨愈合率相對低。

3.3.2 特殊情況 重度粉碎性骨折(42-C1.3，42-C3.3[10])：BO理念下閉合復位內固定，依靠局部相對完整的軟組織整體血運為骨愈合創造條件，MIPPO破壞一側軟組織結構完整性；交鎖針直接穿過骨髓腔，不破壞骨膜，而術后骨愈合率兩組接近，但旋轉及成角移位率高于MIPPO。仍以MIPPO為宜。此類骨折選擇交鎖針操作簡單，MIPPO操作困難；我們在失敗的MIPPO操作中，就是出現3 例不能達到有效復位，中轉切開復位內固定，為預防骨不愈合進行了植骨術，不符合納入條件，未參與統計比較。

3.3.3 閉合復位交鎖針固定的優勢 多節段骨折(42-C2.2，42-C2.3)：內固定長度大，MIPPO單側內固定架形式，鈦合金硬度強，韌性不佳，折斷率高，內固定系統整體穩定弱于交鎖針。術式選擇以交鎖針為宜。

3.4 手術操作的分析 MIPPO屬于骨折部位的內固定架，交鎖針屬于跨骨折處的內固定架，兩者均屬于相對穩定性固定結構，前者操作相對較復雜，要求術前精確細致設計，術中非軸心固定，復位難度較交鎖針高；使用的鎖定接骨板，整體而言也是內固定架，生物力學屬于相對穩定性結構，所以在骨折線兩端固定的螺釘以各自4～5枚為宜。在MIPPO手術操作中，可借鑒開放性骨折急診外固定架固定、二期MIPPO固定的方法，如同骨折復位加壓器，在術中先使用單側外固定架材料固定脛骨內側皮質，C型臂確認復位良好后，再行MIPPO操作，對應螺釘孔最好對準固定針孔，雖然增多了過程和皮質損傷，但簡化了難度。選用較長脛骨遠端鎖定鋼板跨越骨折線時，鋼板存在遠端折彎度，宜從遠端切口插入，近端可以提前打開螺釘孔小切口，血管鉗接提鋼板對位。

3.5 并發癥的分析 術后并發癥：感染相對較多，可能因為手術操作中，剝離骨膜外隧道軟組織的損傷、螺釘擰入接骨板后壓迫板下軟組織壞死造成；應該留置引流利于滲出液排出，減少感染基礎物，熟練操作按照相對穩定結構理念，不要強求加壓鋼板。MIPPO術后移位及旋轉發生率差異無統計學意義，鈦合金鎖定接骨板決定遠期承重弱于交鎖針，斷裂率可能性較高。內固定取出時，MIPPO鋼板置入時組織相對容易鈍性分離，容易插入螺釘及鋼板，而取出鋼板時鋼板周圍被增生軟組織包裹，需要切開取出螺釘，如果出現骨痂包裹鋼板，則取出困難；交鎖針取出相對容易，但髓內主釘取出后。釘孔較大，骨髓腔滲學較多，需要加壓包扎至血痂封閉，對比組使用明膠海綿填塞后加壓包扎。

3.6 患方心理分析 作為患者的心理意識，對簡單的蝶形粉碎性骨折、大斜面類型骨折，術后X線片所見中，MIPPO的骨折復位，相對骨折塊歸位好，較接近解剖復位，內固定結構接近骨折線，符合固定物體的常規概念，其心理認可性良好。交鎖針內固定，不能在骨折線附近進行緊密固定，其復位為整體性相對穩定，患方讀片時，難以理解骨折的相對不帖服，鎖釘距離骨折端較遠，不符合常規固定物體概念，即使醫生解釋說明，患者仍存在心理憂慮，復位片的接受度相對較弱，在功能鍛煉時缺乏對內固定穩定的信心，影響早期功能鍛煉的進步，容易遺留鍛煉不全的預后效果。

MIPPO及閉合復位靜態交鎖髓內針固定均為骨折治療的有效BO發展，微創治療脛骨骨折的方法和數量并沒有廣泛普及，仍在實踐中進步，微創既滿足局部生理的保護機制，又迎合了心理和社會發展的要求，脛骨干中下段骨折微創內固定治療的使用、結構改善和臨床系統實踐中，對BO理念的承重骨治療發展提供著實踐思考和幫助。本次總結分析也許存在部分參考價值，但觀念認識的不足、樣本量的不足、也存在很多欠缺和偏頗，望業界同仁批評交流。

參考文獻：

[1]王亦璁，骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：1446.

[2]孫林，劉興華，王雪松，等.帶鎖髓內釘治療新鮮四肢骨干骨折1224例療效分析[J].中華骨科雜志，2005，25(3)：129-135.

[3]Apivatthakakul T，A rpomchayanon O，Bavomratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPPO) of the huneral shaft fracture.Is it possible? A cadaveric study and prelinimary report[J].Injury，2005，36(4)：530-538.

[4]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shafe fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983(178)：7-25.

[5]Kofoed H，Sorensen TS.Ankle arthroplasty for rheumatoid arthritis and osteoarthritis：prospective long-term study of cemented replacements[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(2)：328-332.

[6]卡內爾.坎貝爾骨科手術學[M].北京：北京科學出版社，2008：67-2094；2999-3000.

[7]朱通伯，顏小瓊.論骨折不愈合的發生原因及其治療方案[J].中國矯形外科雜志，2006，12(14)：1841-1843.

[8]VallierHA，T Toan LE，A sheesh B.Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures(4 to 11 cm proximal to the poafond)：Plating versus in tram edullary nailing[J].J Orthop Trauma，2008，22(5)：307-311.

[9]Ganz R，Perren SM，Ruter A.Mechanical induction of bone resorption[J].Fortschr Kiefer Gesichtschir，1975(19)：45-48.

[10]Muller ME，Allgower M，Schneider R，etal.Manual of Internal Fixation[M].3rd ed.New York：Springer-Verlag，1991：1-8.