股骨干轉移性腫瘤的外科治療

向青天，王守豐，熊進，毛賽虎，于亞軍

(1.江蘇省響水縣人民醫院骨科，江蘇 響水 224600；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

骨骼是僅次于肺臟、肝臟之后的各種惡性腫瘤轉移的好發部位。股骨轉移性腫瘤因功能障礙、疼痛、病理性骨折等并發癥可嚴重降低腫瘤患者的生活質量。文獻報道Mirels評分大于8分的骨干轉移性腫瘤應行干預性或者預防性手術[1，2]。既往文獻對股骨近端的轉移性腫瘤報導較多，而股骨干的轉移性腫瘤報導甚少。本研究目的為探討外科治療股骨干轉移性腫瘤的方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年1月到2013年7月手術治療的股骨干轉移性腫瘤患者13 例、14肢。男7 例，女6 例；左側股骨6肢、右側股骨8肢。年齡50～83 歲，平均68 歲。12 例患者為股骨單發病例，另1 例為雙側病理性骨折病例。發生病理性骨折9肢，瀕臨骨折5肢。術前均行病灶處穿刺或切開活檢，以明確診斷。如果術中處理轉移灶，則術后再次送病理檢查。病理活檢結果示原發灶來源于肺癌7 例，食管癌2 例，乳腺癌1 例，腎癌1 例，胃腸道腫瘤1 例，另1 例患者原發癌灶不明。

1.2 手術治療及圍手術期評估 本組患者股骨髓內釘固定8肢，其中病灶刮除骨水泥填充合并股骨髓內釘固定4肢。加長γ釘內固定5肢(Stryker公司，美國)，其中病灶刮除骨水泥填充并γ釘固定術2肢。病灶刮除骨水泥填充鋼板(Stryker公司，美國)內固定術1肢。術前半小時應用抗生素1次。術后常規應用抗生素3 d，同時使用速碧林4 100單位皮下注射，1次/d，共7 d，預防深靜脈血栓形成。生活質量評估應用卡氏功能狀態評分(kamofsky performance scale，KPS)(得分為0～100分，其中0分為死亡、100分為身體正常、無癥狀和體征)。采用荷蘭模型評分系統(Dutch model scoring system，Dutch)評估患者術前預期生存時間。術前術后對患者疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)方法評估。術后3個月內對患者進行功能評估，采用Enneking功能評分方法。術后通過門診與電話每3個月隨訪患者一次。

2 結 果

13 例患者術后切口均一期愈合，無手術并發癥。術后隨訪9 例患者死亡，術后生存2～15個月，中位生存時間8個月。根據荷蘭模型評分系統所在患者的預期生存時間為2～4個月，中位生存時間3個月。至末次隨訪時，實際生存時間1～15個月，中位生存時間7個月，實際生存時間高于預期生存時間，其差異有統計學意義(P=0.002)。術前疼痛評分為3～9分，平均7.0分。術后疼痛評分為1～5分，平均3.4分。術后所有患者疼痛癥狀均有明顯緩解，術前術后疼痛評分差異有統計學意義(P=0.000)。其余4 例至末次隨訪時生存，隨訪時間分別為1、4、6、7個月。9例患者在術后1周內可自行下床或者借助助行器下床活動。另4 例患者因體質較差仍需護工協助。術后3個月內功能評分為9～28分，平均17.8分。瀕臨骨折患者術后功能評分明顯優于病理性骨折患者(見表1～2)。

表1 股骨干轉移性腫瘤患者預期生存時間評估

典型病例一為77 歲女性患者，右股骨干轉移性腫瘤伴病理性骨折(肺癌)，采用股骨髓內釘固定，手術前后影像學資料見圖1～2；典型病例二為62 歲男性患者，右股骨干轉移性腫瘤伴瀕臨骨折(胃癌)，Mirel評分為10分，采用加長γ釘內固定，手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討 論

晚期腫瘤，如乳腺癌、多發性骨髓瘤、支氣管癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌，其骨轉移的發生率為25%～100%[3，4]。在長骨中，股骨是最容易受到侵犯的部位。由于其負重功能，股骨病理性骨折是晚期惡性腫瘤患者最痛苦的并發癥之一。惡性腫瘤股骨干轉移雖然較股骨近端轉移發生率低[5]，但臨床也較為常見。與其他部位骨腫瘤轉移相似，股骨干部惡性骨腫瘤轉移常見的并發癥有疼痛、病理性骨折、功能障礙等，嚴重降低了患者的生活質量。近年來，對適合病例施行外科手術治療已為大多臨床醫生所接受[6，7]。外科手術干預的主要目的有：a)緩解難以控制的疼痛；b)處理病理性骨折及瀕臨骨折，恢復肢體功能；c)提高患者的生活質量。

表2 股骨干轉移性腫瘤患者外科治療方法、實際生存時間、疼痛及術后功能評估

圖1 術前右股骨正側位X線片示病理性骨折

圖2 術后10個月復診X線片，骨折愈合， 但轉移病灶處仍可見部分缺損

3.1 術前診斷與綜合評估 盡管有部分骨轉移性腫瘤患者不能明確原發病灶，但大部分患者仍能通過術前系統檢查及術前的切開或穿刺活檢明確診斷。本組13 例患者，只有1 例系統檢查后仍未知原發病灶。Mehrotra等[8]認為細針穿刺活檢應作為確診骨轉移腫瘤的首選方法。與原發性骨腫

圖3 術前左股骨正側位X線片顯示骨干中上部溶骨性破壞

圖4 術后2個月時復查左股骨正側位X線片，股骨髓內釘預防性固定在位有效，患者疼痛明顯緩解，病灶未見明顯改變

瘤相同，應首選術前穿刺活檢，無論是細針穿刺活檢還是芯針活檢。對于穿刺活檢有困難的病例，仍可以切開活檢明確診斷。目前對于骨轉移性瘤的術前評估包括患者的整體狀態及預期生存時間，最常用的為荷蘭模型評分系統。如果患者的生存時間大于3個月，可視為外科干預的指征。Wedin等[9]報道192 例患者228 例長骨轉移癌手術后1年生存率為30%。Assal等[10]報道非擴髓股骨髓內釘治療的10 例患者平均生存時間為6.5個月。Sarahrudi等[11]研究中報道乳腺癌轉移股骨的患者中位生存期為4.5個月，而其他患者的中位生存期為2.9個月。單純股骨轉移癌的患者中位生存期為3.9個月，與骨與內臟轉移癌患者的中位生存期相比(2.0個月)，生存期明顯延長(P<0.001)。部分持積極治療觀念的醫生認為預期生存時間大于6周即可進行外科干預。本組13 例患者預期生存時間為2～4個月，中位生存時間為3個月。但截止最后隨訪時間，13 例患者實際生存時間為1～15個月，中位生存時間為7個月，明顯高于預期生存時間，這可能與目前治療手段的增加及綜合治療效果提高有關。也提示可能需要新的預期生存時間的評估方法。對于骨轉移癌的患者，大部分患者處于腫瘤的中晚期，治療的目的為減少疼痛、提高生活質量。所以，尤其是股骨轉移癌的患者，作為負重骨骼，對患者的活動和功能及生活質量有明顯的影響，積極的外科治療是減輕疼痛良好手段。本組患者術后疼痛明顯減輕，且術前術后VAS疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。說明外科治療股骨干轉移腫瘤所致的病理性骨折和瀕臨骨折具有重要的臨床意義。術前對瀕臨骨折的患者進行Mirels評分系統進行評估，Mirels評分大于8分的股骨干轉移性腫瘤應行預防性內固定手術[2]。且預防性治療的股骨轉移癌術后早期Enneking功能評分明顯高于病理性骨折術后的患者，這與Ward等[12]研究結果相同。

3.2 手術方法的選擇 骨骼轉移性腫瘤患者中除少數生存時間明顯較長且僅有骨骼單發病灶可以考慮應用類似骨原發性惡性腫瘤的擴大切除和肢體重建外，大部分病灶的處理多為姑息性的病灶囊內刮除、骨水泥填充并內固定術。髓內釘固定是最常用于骨干轉移灶或粗隆下區域治療方法[13]。大多數股骨轉移癌患者應用髓內釘內固定，在Sarahrudi等[11報道中Gamma釘應用較多，占50.4%(71/141)。Weber等[14]報道在下肢轉移癌患者，96 例內固定中91 例選擇髓內釘固定。內固定選擇要足以維持患者即時的股骨穩定性和負重功能。如果病灶較大，病灶刮除后缺損較大，可考慮骨水泥填充，獲得即時的力學穩定性。本組13 例患者13肢股骨應用股骨髓內釘內固定，術后獲得明顯的穩定，明顯減輕患者疼痛。我們認為對于股骨干轉移性腫瘤的治療過程中，應用最大直徑的股骨髓內釘并靜態鎖定，加長的R釘或股骨重建釘最適合此類患者，因為長R釘和重建釘均可以固定至股骨頸內，此類固定有如下幾種優勢：a)如果患者生存時間較長，轉移性病灶進一步擴大，此類固定可以減少因病灶擴展而失敗的概率，且再次手術方便易行，對病灶進行刮除，去除原來填充的骨水泥，增加新的骨水泥即可。b)固定包括股骨全長，不僅增加力學方面的穩定性，而且能夠預防日后疾病進展可能在股骨其他部位出現轉移破壞灶，或者轉移病變沿髓腔他處轉移[15]。c)轉移性病灶較小不進行刮除，直接髓內釘固定時，切口較小，副損傷較少，并發癥也會因之減少。d)與其他固定方法相比，髓內固定的失敗率較小，文獻報道Gamma釘失敗率為1.4%。而其他的固定如動力髖螺釘和鋼板失敗率為20%～50%[11]。

但對于股骨干遠端轉移性腫瘤的患者，如果股骨髓內釘固定困難或不能獲得即時的穩定，則可以采用鋼板內固定并病灶刮除、骨水泥填充術。本組患者只有1 例肺癌股骨干轉移的病例應用鋼板內固定術。股骨髓內釘內固定術與治療普通股骨骨折內固定術方法相同，操作方便[16]。

3.3 圍術期計劃及綜合治療 圍術期計劃應該包括評估術中出血的多少，預防股骨擴髓、應用骨水泥時的并發癥，預防術后深靜脈血栓和肺炎。恢復患者的肢體功能和運動、減少因臥床相關的并發癥、減輕疼痛有助于恢復患者此戰勝疾病的信心。

與其他骨骼轉移性腫瘤的治療相同，對于股骨干轉移癌的患者，除病灶刮除、骨水泥填充和內固定外，其他治療措施也是提高其生活質量的因素。目前抑制骨破壞的二膦酸鹽制劑[17]，可以有效的降低骨轉移及骨破壞的速率。原發腫瘤的化療，在控制疼病的進展中發揮重要作用。對于放療敏感的轉移性腫瘤，建議對手術部位放療，有利于控制局部病灶，減輕患者的疼痛。其他治療如免疫治療、激素治療等[18，19]均可能有助于提高患者的生存時間。

綜上所述，股骨干轉移性腫瘤患者的外科治療可選擇覆蓋股骨全長髓內釘內固定術，加長的R釘和股骨重建釘是一種較好的選擇。作為綜合治療的手段之一，可有效地緩解疼痛，改善肢體功能，提高生存質量。

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