全髖置換術中髖臼內陷的處理

呂波，王躍，朱建辛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

髖臼內陷癥為臨床上較少見的疾病，包括原發性髖臼內陷和繼發性髖臼內陷。原發性髖臼內陷是一種罕見疾病，病因不明。繼發性髖臼內陷往往繼發于如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎、感染、創傷和代謝遺傳性疾病等。由于髖臼內側壁變薄甚至缺損導致臼杯內側壁缺乏支撐、骨質疏松及局部骨量丟失以及髖關節旋轉中心內移、髖臼緣骨質增生、股骨頭脫位困難，導致髖臼內陷癥在關節置換時術中并發癥如髖臼骨折、股骨骨折、坐骨神經損傷等增加，這始終是關節外科醫師面臨的難題。我科自2006年7月至2012年12月治療繼發性髖臼內陷癥21 例28髖，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2012年12月，我科共收治繼發性髖臼內陷癥21 例28髖，男12 例17髖，女9 例11髖；年齡26～68 歲，平均56.3 歲。原發疾病：類風濕關節炎9 例14髖，強直性脊柱炎6 例8髖，感染4 例4髖(結核和化膿性關節炎各2 例2髖)，髖臼骨折畸形愈合2 例2髖。

本組以雙髖正位X線片上髖臼底與Kohler’s線(髂坐線)的相對位置判斷是否有髖臼內陷，具體采用Sotello-Garza和Charnley分級法[1]，本組輕度髖臼內陷6髖，中度髖臼內陷12髖，重度髖臼內陷10髖(見表1)。通過測量骨盆正位X線片上健側髖關節中心，對稱性地確定患側旋轉中心，如為雙側病變，則以骨盆正位X線片上髖臼環外上緣和內下緣連線的中點作為髖關節旋轉中心[2]。

表1 不同原發疾病的髖臼內陷程度

1.2 手術方法 本組術中采用標準側臥位，髖關節后外側入路，切開外旋肌群和關節囊，暴露髖關節，輕柔脫出股骨頭，如脫出困難，于小轉子上方1 cm處截骨，取出股骨頭。股骨頭去除軟骨后至少有一塊切成厚5 mm左右片狀，其余切成8～10 mm顆粒狀備用，小心磨銼髖臼，磨臼分兩步：髖臼環準備和髖臼底準備，磨臼時需特別小心，避免磨穿髖臼底內側壁，內側壁缺損時刮出底部的軟組織時應特別小心[3]。

髖臼內壁用截下的股骨頭制成的自體松質顆粒骨填充，髖臼內側壁缺損者用前面做成的片狀整塊松質骨覆蓋后植入自體顆粒骨，填充髖臼底部并打壓植骨后反銼塑性，植入大小合適的假體，采用壓配方式植入的非骨水泥臼杯注意壓配1～2 mm。

1.3 術后治療 術后常規應用抗生素48 h預防感染。術后3～5 d可扶助行器部分負重行走，12周后完全負重行走。術后1、2、3、6個月及1年門診隨訪，以后每年隨訪1次。采用Harris髖關節評分法評價髖關節功能。對比觀察隨訪系列X線片，在雙髖正位X線片上髖臼杯中心到淚滴連線的垂直距離的變化超過2 mm，認定為髖臼假體松動；髖臼杯中心到淚滴的水平距離縮短，認定為髖臼再次內陷。根據是否有連續性骨小梁通過移植骨和宿主骨界面判斷移植骨的愈合情況。

2 結 果

本組病例隨訪12～78個月，平均42個月。平均手術時間90 min(70～210 min)。術中術后合計出血平均650 mL(250～1 200 mL)，總輸血量550 mL(0～1 500 mL)。術中單純植入生物型臼杯6髖，打壓植骨后直接植入生物型臼杯18髖，直接植入骨水泥杯2髖，打壓植骨后骨水泥杯固定2髖。術中無醫源性血管神經損傷和骨折。全組患者無感染、脫位、假體柄斷裂、骨溶解、磨損等并發癥發生。

術前Harris髖關節評分平均(45±3.3)分，在最后一次隨訪增至(87±4.1)分，較術前平均改善42分，優22髖，良6髖，優良率100%。臼杯平均外翻角(42±3.5)°。植骨均骨性融合，術后平均6個月出現影像學愈合征象，X線片可見宿主骨-移植骨交界處有連續骨小梁通過，無臼杯再次內陷及松動。髖關節活動度增加見表2。末次隨訪時X線片顯示所有假體均獲得骨性穩定。術前股骨頭內陷3～30 mm，平均13 mm；術后股骨頭內陷0～5 mm，平均2 mm。人工股骨頭旋轉中心外移3～28 mm，平均10.5 mm。

典型病例：a)48 歲女性患者，雙側髖關節類風濕性關節炎，行雙側全髖置換，其中右側行生物型全髖置換，左側1年后行髖臼打壓植骨、混合型全髖置換，手術前后影像學資料見圖1～2；b)36 歲女性患者，右側類風濕性關節炎，手術前后影像學資料見圖3～4。

表2 術前術后活動范圍改變(°)

圖1 雙髖正位X線片顯示雙側髖臼中度內陷

圖2 術后雙髖正位X線片顯示雙側全髖置換

3 討 論

3.1 髖臼內陷癥的臨床特點 髖臼內陷癥主要存在如下特點：a)髖臼口小底大，髖關節旋轉中心內移，髖臼緣骨質增生骨贅形成包裹股骨頸，關節活動范圍明顯受限，造成股骨頭脫出困難，髖關節解剖中心定位困難；b)內陷髖臼一般骨質差、強度低，股骨側也會繼發骨質疏松，術中易發生髖臼及股骨骨折；c)髖臼內壁缺損，臼環薄弱，對假體支撐強度不足，術后易發生松動和再次內陷；d)由于旋轉中心內移，容易誤傷坐骨神經。

圖3 雙髖正位X線片顯示右側髖臼重度內陷

圖4 術后X線片顯示髖臼打壓植骨后行骨水泥全髖置換

恢復髖關節旋轉中心可明顯降低松動的發生率[4，5]。單純使用骨水泥填充骨缺損，直接安裝骨水泥型髖臼假體，術后有很高的松動和再內陷發生率[6]。因此對內壁缺損，應該使用植骨修復，通過移植骨與宿主的骨性愈合，達到為假體提供長期穩定性的目的，從而減少松動和再內陷的發生[7]。

植骨修復髖臼內側壁缺損后，采用骨水泥型還是非骨水泥型髖臼假體尚有爭議。早期多選擇骨水泥型假體，長期療效不理想，但越來越多的學者認為非骨水泥假體具有生存率更高的優勢。Bourne等[8]對一組124 例骨水泥型假體和126 例非骨水泥型假體患者隨訪20年以上，發現非骨水泥型假體總生存率、髖臼假體或股骨假體生存率均高于骨水泥型假體。我們認為，髖臼內陷患者普遍年輕，運動量較大，應盡可能選擇非骨水泥假體重建髖臼，以期獲得更好的生物學固定和長期穩定性。

3.2 手術技術要點 髖臼內陷的特點決定了其在處理方法和手術技巧上有別于普通全髖關節置換，我們體會手術操作時應注意以下幾個方面。

3.2.1 股骨頭取出 髖臼內陷癥的股骨頭嵌陷于髖臼內難以脫出，再加上髖臼及股骨骨質疏松，髖臼緣骨質增生骨贅形成，關節內黏連，強行脫位極易導致骨折，如無法脫出則應果斷在小轉子上方1 cm處截斷股骨頸，將股骨頭切碎后分次取出。

3.2.2 髖臼準備 內陷髖臼的準備分髖臼環準備和髖臼底準備。先處理髖臼環，然后處理髖臼底。髖臼環準備：首先采用髖臼銼對臼環進行磨銼，銼的底部不與臼底接觸，僅去除臼環的軟骨，逐步增加髖臼銼直徑直至暴露軟骨下骨。髖臼底準備：髖臼底常有一層膜包繞需刮除，用刮匙刮除即可，注意不要過度磨銼髖臼底，以免銼穿，造成進一步的骨量丟失和骨缺損。

3.2.3 植骨技術 合理的植骨技術可提高植骨強度，促進早期愈合和防止再次內陷[9]。本組主要將截取下的自體股骨頭制成松質顆粒骨作為骨移植材料，顆粒骨的大小應盡可能保持一致，最佳直徑范圍為0.8～1 cm。經上述處理后將顆粒骨植于臼底，使用打壓器打壓壓實，反銼塑形，使植骨達到一定強度，為髖臼假體提供牢固的內側支撐。植骨完成后，按照已擴銼髖臼的角度，使用直徑大1～2 mm的髖臼假體，應用壓配技術安裝。由于髖臼環骨質條件較差，臼杯的壓配應相應減少，必要時1 mm壓配即足夠，避免髖臼環骨折。本組病例術后植骨全部愈合，無松動和髖臼再次內陷發生。

3.3 對肢體長度和股骨偏心距的影響 旋轉中心外移有時會過度增大股骨偏心距，在植骨及安放髖臼杯時應特別小心。對于部分類風濕性關節炎的髖臼內陷，有時會合并股骨近端頸干角變小，常規截骨后安放股骨柄時，有時會導致肢體過度延長。因此術前計劃時應注意股骨頸截骨平面以及肢體計劃延長的長度，尤其是應注意臼杯外移后對肢體長度的影響。術中應采用多個方法來判斷肢體長度，以免術后肢體過度延長。

參考文獻：

[1]Mochida Y，Saito I，Akamatsu Y，etal.Clinical and radiological results of non-cement impaction bone-graft method of total hip arthroplasty for rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol，2007，17(3)：235-238.

[2]Mullaji AB，Marawar SV.Primary total hip arthroplasty in protrusio acetabuli using impacted morsellized bone grafting and cementless cups：a medium-term radiographic review[J].J Arthroplasty，2007，22(8)：1143-1149.

[3]魏海清，陸金榮，金文孝.全髖關節置換結合打壓植骨在髖臼內陷癥治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(8)：718-719

[4]李宇俊，文立成，曹永平.全髖關節置換術治療晚期髖臼發育不良[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：203-206

[5]陳志偉，袁杰，曹盛俊，等.人工全髖關節置換治療髖臼內陷癥的早期療效[J].中國修復重建外科雜志，2012，26(3)：292-294.

[6]De Kam DC，Gardeniers JW，Hendriks JC，etal.Cemented polyethylene cups in patients younger than 40 years[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：1753-1764.

[7]Zwartelé RE，Witjes S，Doets HC，etal.Cementless total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis：a systematic review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(4)：535-546.

[8]Bourne RB，Corten K.Cemented versus cementless stems：a verdict is in[J].Orthopedics，2010，33(9)：638.

[9]唐頌軍，劉偉，李曉華.類風濕性關節炎繼發髖臼內陷的髖關節置換[J].中國組織工程研究，2013，17(22)：4144-4151.