PLF與PLIF治療峽部裂腰椎滑脫效果的Meta分析

方望，石青鵬，湯健

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥 230032)

腰椎融合是目前治療腰椎滑脫的主要方法，存在多種融合方式，如后外側融合、后路椎間融合、前路椎間融合、環周融合，其中后外側內固定融合(internal fixation and posterolateral fusion，PLF)和后路椎間內固定融合(internal fixation and posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是經常使用的術式，但目前尚無明確的循證醫學證據支持哪種融合術能夠達到最佳的臨床療效[1，2]。本文擬通過Meta分析方法探討PLF與PLIF的優劣，為臨床工作提供循證醫學的證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 a)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，語種為英文和中文；b)治療對象：性別不限，通過臨床癥狀、體格檢查、影像學(X線片、CT和MRI等)及其他相關檢查確定為單節段或兩節段的峽部裂型腰椎滑脫，臨床癥狀為腰痛伴有或不伴有根性疼痛，并且經過正規非手術治療無效的患者；c)干預措施：PLF與PLIF均使用了椎弓根內固定；d)評價指標：平均手術時間、手術失血量、并發癥、再次手術率、臨床優良率及融合率等。

1.1.2 排除標準 a)排除骨折、感染、腫瘤、骨腫瘤、骨質疏松、代謝性疾病等疾病；b)排除其他的治療干預措施，如不使用內固定的后外側融合、前路椎間融合及各類微創手術等。

1.2 文獻檢索 計算機檢索國內外數據庫，包括Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、SpringerLink、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫。檢索時間限制均為建庫至2013年9月。英文檢索詞為lumbar spondylolisthesis、posterolateral fusion、posterior lumbar interbody fusion及其同義詞和近義詞。中文檢索詞為腰椎滑脫、后外側融合、椎間融合及其同義詞和近義詞。根據題目和摘要進行初選，經過閱讀全文最終確定納入文獻。手工檢索《中華醫學雜志》、《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《中國骨與關節損傷雜志》等相關雜志，對查找到的相關文獻的參考文獻進行查閱，如有必要與有關作者聯系，收集未發表的文獻，包括會議論文等。

1.3 質量評價標準 由2名評價人員獨立閱讀題目、摘要，按制定的納入和排除標準進行篩選，任何可能納入此Meta分析的文獻均閱讀全文，如果2名研究人員對文獻的選擇和評價發生分歧，可通過討論協商解決或第三方仲裁決定。

采用改良Jadad量表[3]對納入研究的方法學質量進行評價(1～3分視為低質量，4～7分視為高質量)(見表1)。量表如下：a)隨機序列的產生。(a)恰當(2分)：計算機產生的隨機數字或類似方法；(b)不清楚(1分)：隨機試驗但未描述隨機分配的方法；(c)不恰當(0分)：采用交替分配的方法如單雙號。b)分配隱藏。(a)恰當(2分)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法；(b)不清楚(1分)：只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案；(c)不恰當(0分)：交替分配、病例號等任何不能防止分組的可預測性的措施。c)肓法。(a)恰當(2分)：采用了完全一致的安慰劑或類似方法；(b)不清楚(1分)：試驗陳述為盲法，但未描述方法；(c)不恰當(0分)：未采用雙盲或盲的方法不恰當。d)撤出與退出。(a)描述(1分)：描述了撤出或退出的數目和理由；(b)未描述(0分)：未描述撤出或退出的數目或理由。

1.4 統計學方法 使用Cochrane協作網提供的Revman 5.1軟件對提取的評價指標做Meta分析。采用χ2檢驗評價結果的異質性，若P<0.1，I2>50%[4]時，認為納入研究存在較大異質性。當I2≤50%時，選用固定效應模型進行分析；當I2>50%，選用隨機效應模型進行評價。計數資料計算優勢比(odds ratio，OR)及95%置信區間(confidence interval，CI)；對于計量資料，當各臨床試驗對同一療效指標采用同樣的計量單位測量時，計算均數差(mean difference，MD)及其95%CI(confidence interval，CI)，否則選用標準均數差(standarded mean difference，SMD)。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及質量評價 通過計算機和手工檢索共搜索出453篇文獻，經過閱讀文題、摘要及全文，篩選出6篇RCT文獻。因趙疆等[5]和Kim等[6]的內容雷同，但并非出自同一單位，將趙疆等[5]文獻剔除，最終納入5篇，共納入409 例，其中PLF組206 例、PLIF組203 例，見表1。采用Jadad量表進行文獻質量評價結果，見表2。

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 Meta分析結果

2.2.1 平均手術時間 有4篇RCT[6-8，10]報告了PLF與PLIF的平均手術時間，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示無明顯異質性(P<0.26，I2=26%)。采用固定效應模型進行Meta分析，顯示兩組平均手術時間差異有統計學意義(MD=-29.71，95%CI：-42.85～-16.57，Z=4.43，P<0.000 01)，說明PLF組的平均手術時間少于PLIF組(見圖1)。

表2 納入研究的方法質量學評價

圖1 后外側與椎間融合的平均手術時間比較

2.2.2 平均手術失血量 有3篇RCT[6，7，9]報告了PLF與PLIF的手術失血量，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示有明顯異質性(P<0.000 1，I2=90%)。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的平均手術失血量差異無統計學意義(MD=172.35，95%CI：-78.03～422.729，Z=1.35，P=0.18)，說明PLF組的平均手術失血量少于PLIF組(見圖2)。

圖2 后外側與椎間融合的手術失血量比較

2.2.3 并發癥 有5篇RCT[6-10]報告了PLF與PLIF的并發癥，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示有明顯異質性(P=0.03，I2=64%)。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的并發癥發生率差異無統計學意義(OR=1.62，95%CI：0.59～4.51，Z=0.93，P=0.35)，說明PLF和PLIF有相似的并發癥發生率(見圖3)。

圖3 后外側與椎間融合的并發癥比較

2.2.4 再次手術率 有2篇RCT[6，7]報告了PLF與PLIF的再次手術率，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示各研究間無異質性(P=0.68，I2=0)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的再次手術率差異無統計學意義(OR=3.03，95%CI：0.46～20.00，Z=1.15，P=0.25)，說明PLF和PLIF有相似的再次手術率(見圖4)。

圖4 后外側與椎間融合的再次手術率比較

2.2.5 臨床結果優良率 有4篇RCT[6-8，10]報告了PLF與PLIF的臨床結果優良率，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示各研究間無異質性(P=0.75，I2=0)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的臨床結果優良率差異無統計學意義(OR=0.59，95%CI：0.30～1.15，Z=1.56，P=0.12)，說明PLF和PLIF有相似的臨床結果優良率(見圖5)。

圖5 后外側與椎間融合的臨床結果優良率比較

2.2.6 融合率 有5篇RCT[6-10]報告了PLF與PLIF的融合率，對納入的研究進行異質性檢驗，結果顯示各研究間無異質性(P=0.44，I2=0)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的融合率差異有統計學意義(OR=0.41，95%CI：0.22～0.76，Z=2.80，P=0.005)，說明PLIF的融合率高于PLF。

圖6 后外側與椎間融合的融合率比較

3 討 論

脊柱融合在1911年由Albee等[11]首次用于脊柱結核的治療，隨后Watkins[12]在1953年描述了后外側融合治療腰椎退行性疾病。經過數十年的發展，腰椎融合的觀點逐漸被越來越多的骨科醫師接受，近年來非融合技術雖然取得了一定的成果，但解決腰椎疾患的手術治療仍然主要是融合術。

在治療峽部裂型腰椎滑脫中，PLF和PLIF是兩種常用的融合術式。有研究[13，14]認為PLF在腰椎滑脫中可以明顯減輕疼痛癥狀、改善功能及降低病殘率，PLF還具有暴露簡單、手術技術要求低及術中損傷神經和硬脊膜的概率較低等優點，此外，加用內固定的PLF提高了植骨融合率[15]。但PLF也存在明顯的缺點，如未行椎間盤切除和椎間融合導致盤源性疼痛及椎間異常活動引起的疼痛術后不緩解，植骨融合面積較小導致了融合率低和假關節形成[16]，為了橫突間植骨加大了椎旁肌的剝離范圍導致了術后疼痛的增加。PLIF在理論上能夠彌補PLF的這些缺點，而且PLIF的椎間植骨對前柱起到了良好的支撐作用，直接恢復了椎間隙高度，間接恢復了椎間孔的高度從而減少神經根的壓迫；同時，PLIF借助于前柱的骨性支撐減少了內固定物斷裂和松動，避免了融合的失敗和再次手術[17]。然而PLIF這些理論優勢并沒有獲得更加滿意的臨床療效和功能恢復[8，18，19]。

許多研究[5-10，20-22]在影像學及臨床療效等各個方面對兩種術式進行了比較。為了進一步明確哪種術式在治療峽部裂腰椎滑脫中更具有優勢，本文采用了關于PLF和PLIF治療腰椎滑脫的隨機對照試驗進行了Meta分析，結果顯示：與PLIF相比，PLF組的平均手術時間較少(MD=-29.71，95%CI：-42.85～-16.57，P<0.000 01)，融合率較低(OR=0.41，95%CI：0.22～0.76，P=0.005)；兩組術式在平均手術失血量(MD=172.35，95%CI：-78.03～422.729，P=0.18)、并發癥(OR=1.62，95%CI：0.59～4.51，P=0.35)、再次手術率(OR=3.03，95%CI：0.46～20.00，P=0.25)及臨床結果優良率(OR=0.59，95%CI：0.30～1.15，P=0.12)方面差異無統計學意義。

與Lee等[2]的Meta分析相比，本文納入了更多符合納入標準的RCT，RCT常常被視為評價干預措施的最佳證據來源[23]，而其他研究設計獲得的證據相對較弱。但是本Meta分析也存在某些局限性：a)符合納入標準的RCT仍然較少，同時某些研究的樣本含量較少。b)各個研究評價指標的不一致性導致了不能進行全面的比較，在可進行比較的某些方面(如失血量、并發癥)存在較大的異質性；在判定融合方面均采用影像學的標準，可能存在某些主觀的偏倚。c)各個研究在隨機序列的產生、分配隱藏、盲法等科研設計方面存在相應的缺陷，相應的會產生一定的偏倚[24]。d)因納入研究較少，未對各研究進行敏感性分析及發表偏倚評價，盡管發表偏倚是影響Meta分析結果真實性的主要因素之一。

綜上所述，與PLIF治療短節段峽部裂型腰椎滑脫相比，PLF的手術時間較短，融合率較低，其余方面未見差異。但本Meta分析的某些比較存在明顯異質性，同時也存在多種偏倚的可能，所以此結果仍需要長期隨訪的高質量的隨機對照試驗進一步證實此結論。

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