Quadrant單側固定椎間融合治療不穩定型腰椎間盤突出癥

李青，姚海燕，梁道臣，趙成毅，張愛明，梅治，陳應超，張非

(中山市人民醫院脊柱外科，廣東 中山 528402)

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩是指在正常生理負荷下運動節段發生異常活動，椎間盤突出并產生相應的臨床癥狀，它是引起下腰痛的常見原因之一，在我國發病率較高，治療方法以手術為主。對于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩，單純行髓核摘除術后常加重腰椎不穩，椎間隙高度也有不同程度的丟失，從而繼發神經根管狹窄。腰椎后路減壓融合內固定術是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩有效、可行的方法之一，但手術創傷較大。擴張管道系統為近年來新興的一種微創手術器械，應用該系統可以在直視下完成減壓、植骨、內固定等操作，具有切口小、創傷小、恢復快等優點。2008年7月至2012年12月，我院采用Mast Quadrant TM可擴張管通道系統下單側固定加Cage治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩31 例(原收集病例42 例，后有11 例術后失訪)，回顧性分析其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 a)反復腰腿痛超過半年，予非甾體消炎藥等保守治療效果差，癥狀以一側為主；b)MRI檢查提示相應癥狀體征部位的單間隙病變；c)伸屈側位X線片示椎體向前或向后滑移大于3 mm，和/或椎體在伸屈過程中的旋轉活動度增大(屈曲至后伸過程中，上下椎體相鄰終板之間的夾角變化值，椎體前方成角為負角，椎體后方成角為正角，以過伸減屈曲的角度即為椎體旋轉活動度)，其中L5S1節段大于20°，其上位節段大于15°為腰椎不穩[1]。

1.2 排除標準 多間隙病變，需全椎管減壓，腰椎有手術史，患骨質疏松、下肢血管病變、惡性腫瘤等。

1.3 病例資料 本組共31 例，男20 例，女11 例；發病年齡34～76 歲。病史最短10個月，最長13年。病變部位均為單側：L3～45 例，L4～516 例，L5S110 例。部分患者伴有高血壓(血壓控制于140/90 mm Hg以下)和/或Ⅱ型糖尿病(空腹血糖控制于7.1 mmol/L以下)。

1.4 療效評價標準 a)采用JOA下腰痛療效評分標準，根據主觀癥狀、臨床體征和日?；顒邮芟薅冗M行相應評分，并計算治療改善率，治療改善率=[ (術后評分-術前評分) ÷(滿分29分-術前評分) ]×100%。改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效[2]。b)采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評估患者的脊柱功能狀況。在術后2周、1年、末次隨訪時應用JOA和ODI評價臨床療效。c)術中失血量。d)椎間融合率依據SUK[3]的融合標準判斷，融合節段有連續骨小梁通過，在動態攝片上節段間相對活動小于4 mm，確定為融合；融合節段間未見有連續通過，但在動態位攝片上節段間相對活動小于4 mm，認為可能融合；融合節段有明顯的間隙，動態攝片上，節段間活動大于4 mm，為不融合。

1.5 手術方法 常規全身麻醉，俯臥位。在C型臂X線機透視下，確定責任椎體椎弓根對應的體表投影，以椎弓根影連線做旁正中切口，長2.5～3.0 cm。逐層切開，將定位針固定在需減壓間隙的上椎板下緣，上位椎的椎板上沿定位針置入椎板剝離子，清除附著在滑脫椎椎板、上下關節突上軟組織，置入第一根擴張管后移走導針，逐級置入擴張導管，順擴張導管于正確的骨性解剖結構上插入合適深度的Quarant系統，與自由臂連接鎖定固定。移走擴張管，即是手術操作通道，選擇同型號的工作通道撐開器以撐開Quadrant工作通道，將底部直徑擴張到約7 cm，連接Quadrant專用的冷光源，根據需要與透視調整工作通道方向，使術野清晰暴露。按解剖標志于單側病變間隙的上下椎體置入椎弓根螺釘，透視下確保螺釘位置滿意。直視下使用椎板咬骨鉗咬除病變椎間隙的上椎板下緣及下椎板上緣，去除患側上位椎體下關節突及部分下位椎體上關節突，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，擴大側隱窩，探查神經根管，尖刀切開纖維環，用髓核鉗摘除髓核組織。神經根徹底減壓后，進一步切除殘余間盤，使用不同型號椎間終板刮刀及反向刮匙刮除椎體中后方的軟骨終板，露出骨性終板后，椎體間植入減壓時取出的自體骨，斜行放入單枚內填椎板碎骨塊的Cage，注意保護外緣上位神經根及內緣硬膜囊和下位神經根，置短節段內固定棒，固定釘棒同時撐開椎間隙，透視確定融合器位置滿意后，旋緊相應的螺帽，加壓固定。將減壓骨組織修整后置于下位椎體的上關節突斷面及橫突間。徹底止血后生理鹽水沖洗創口，仔細探查創口，確保無活動性出血。拔出工作通道后切口內分別置入1根硅膠引流管，縫合腰骶筋膜，關閉切口。

1.6 術后處理 術后密切觀察引流是否通暢，術后24 h后即鼓勵患者行雙側直腿抬高功能練習。術后48 h拔出負壓引流管，常規換藥，鼓勵患者行腰背肌功能鍛煉。術后3 d內酌情使用脫水劑、激素和神經營養藥，以減輕術后神經水腫和加速神經功能的恢復。術后常規使用抗生素預防感染不超過48 h。術后3 d佩戴支具下地活動，術后佩戴支具3個月。術后定期攝X線片復查，了解椎間融合情況及內固定有無松脫、斷裂等情況。

2 結 果

2.1 JOA、ODI評分比較 術后2周、1年的JOA、ODI評分與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1年與末次隨訪比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。治療改善率末次為84.46%。

2.2 出血 術中出血量165～280 mL，平均194 mL。

2.3 影像學結果 所有病例隨訪14～36個月，平均20個月，無斷釘、斷棒、Cage下沉等并發癥。本組病例5～7個月(平均6個月)骨融合，據SUK的融合標準進行療效評價，其中優27 例，良4 例。

2.4 典型病例 75 歲男性患者，因“反復腰痛十余年，伴右下肢疼痛1個月”入院治療，手術前后影像學資料見圖1～4。

表1 31 例腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者術前及隨訪期JOA及ODI評分比較

3 討 論

3.1 單側固定融合的優勢 在腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的手術治療中，有效的減壓、固定、椎體間植骨融合，是維持脊柱穩定，解除癥狀，提高遠期療效的最理想手術方式。脊柱過度堅強內固定會造成植骨區的應力遮擋，可導致骨質疏松和移植骨的吸收，并導致骨融合率下降，而適當的應力作用有益于植骨區的骨性融合。Suk 等[3]及Kabins 等[4]學者提出采用單側椎弓根內固定技術，其目的在于減輕過度堅強內固定所造成的應力遮擋。生物力學研究顯示，單側椎弓根螺釘固定可產生與雙側椎弓根螺釘內固定相似的力學穩定效果，且該方法與常規雙側椎弓根內固定相比，單側固定明顯減少了手術時間、住院時間和治療費用，而融合率和并發癥差異無統計學意義。椎間融合器植骨融合較之單純側后方植骨融合可以重建前、中柱分載荷的功能，使融合節段即刻獲得支持，保持后方器械內固定的效果，減少后方內固定物的疲勞斷裂，而且具有更好的骨性融合率。使用Cage，在植骨材料發生骨吸收和骨重建時，Cage仍有很好的支撐作用，可使術后椎間隙高度不會明顯丟失[5]。目前認為，單側椎弓根螺釘內固定、減壓及Cage 置入術的優點在于：出血少，手術時間短，費用少，同時保留棘突及棘間、棘上韌帶，保留健側椎板及關節突，對脊柱結構破壞少，保留了大部分的穩定性，對神經根及硬膜囊干擾小，并發癥也相應減少[6]。

圖1 術前伸屈側位X線片示腰椎不穩

圖2 術前腰椎MRI示L3～4右側椎間盤突出

圖3 術后14個月X線片，椎體后緣可見骨痂融合

3.2 Quadrant微創的優勢 MASTQUADRANT可擴張管通道微創手術系統是在X-Tube基礎上發展而來，操作上主要通過鈍性分離多裂肌束后逐步將肌肉纖維分開或分離，通過管道牽開器建立手術視野，可以在直視下操作，不需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志和植骨床，保留椎旁軟組織的生理功能，同時對肌肉的牽拉力均勻分布在擴張器四周，降低了傳統的應用椎板拉鉤牽拉對局部肌肉施加的異常載荷，從而減少椎旁肌肉萎縮變性的發生率[7]。微創條件下的減壓、融合和內固定不破壞脊柱的穩定性，降低術后腰背痛的發生率，同時相對于其他內窺鏡來說，可以在直視下操作，縮短了醫生學習曲線，能夠迅速掌握該技術[8]。

3.3 我們的體會 手術時Quadrant通道安放前可在透視下定好位，標記好需置釘的椎弓根所對應的體表位置，切口為相鄰兩椎弓根連線中點旁正中切口，保留棘間韌帶、棘上韌帶及對側關節突關節，病變側關節突只需剝離軟組織找到置釘點即可。減壓后在椎體后2/3僅去掉終板，保留密質骨，使融合器置于椎間隙的中后2/3，使其有足夠的支持強度；在椎體前1/3的非負重區去除密質骨，暴露成骨能力非常強的松質骨，增加融合機會。Cage中植入自體顆粒骨，一方面因顆粒骨體積小，易于血管盡快長入，另一方面顆粒骨表面積大，表面存活細胞較多，有利于釋放更多細胞生長因子，發揮骨誘導作用，促進融合，故本組患者術后12個月內得以全部融合(100%)。在嚴格掌握手術適應證的前提下，我們認為Mast QuadrantTM可擴張管通道系統下單側椎弓根螺釘固定加單枚Cage 植入術治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩，選擇單間隙的病例，具有學習曲線短、手術時間短、術中出血少、組織損傷輕、臨床療效確切等優點，在保持腰椎的高度、脊柱的穩定性方面有著良好的作用，是一種安全有效、微創且較易掌握的手術方法，但遠期臨床療效有待進一步觀察，尚需積累更多病例及更長時間的隨訪來評價該術式確切的臨床療效。

參考文獻：

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