經Wiltse入路椎管減壓Dynesys固定治療退變性腰椎管狹窄癥

王偉，李安軍，李錦華，趙宙，施永彥

(湖北醫藥學院附屬人民醫院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

Dynesys系統具有能夠保留固定節段正常生理活動度及穩定性、同時防止鄰近節段退變等優點，近年來在臨床上得到較多的應用[1]。經Wiltse入路可以避免多裂肌廣泛的剝離，較后正中入路減少了對多裂肌的醫源性損傷[2]。鑒于上述原因，我們對2011 年10月至2013 年10月收治的32 例單節段退變性腰椎管狹窄癥患者分別采用經Wiltse入路和后正中入路植入Dynesys系統及椎管減壓進行治療，比較其臨床療效，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，依據隨機數字表隨機分為Wiltse 入路和后正中入路兩組，Wiltse入路組15 例，男9 例，女7 例，年齡42～65 歲，平均51 歲；后正中入路組17 例，男10 例，女7 例；年齡40～62 歲，平均53 歲。所有患者均有相應的臨床癥狀，如腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等。術前專科檢查包括腰椎正側位和過伸過屈位X線片以及腰椎CT和MRI等。根據臨床表現與影像學確定需行單節段椎管減壓及固定。

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術前C型臂 X線機透視下確定病變間隙，常規消毒鋪巾。Wiltse入路組：后正中切口，切開皮膚、淺筋膜，分別于棘突兩側2～3 cm處切開腰背筋膜，確認雙側多裂肌與最長肌之間的肌間隙，沿雙側肌間隙鈍性分離，顯露手術節段的關節突和橫突，根據患者癥狀及影像學表現行單側或雙側神經根管或中央管減壓，解除神經根或硬膜囊受壓，按標準方法植入Dynesys椎弓根螺釘及繩索和套管。后正中入路組：后正中切口，切開皮膚、淺筋膜，沿棘突兩側切開腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，直至顯露雙側關節突關節外側及椎弓根進釘點，根據患者癥狀及影像學表現行單側或雙側神經根管或中央管減壓，解除神經根或硬膜囊受壓，按標準方法植入Dynesys椎弓根螺釘及繩索和套管。兩組術后均常規放置引流管24～48 h，術后1周內鼓勵患者戴腰圍離床活動及進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標及測量工具 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及術中術后并發癥；術后3、14 d采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估切口區域的疼痛程度；術前1 d及術后1、6個月采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評價腰腿痛的恢復情況。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～9個月，平均7個月，兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(見表1)。兩組患者手術時間、術中術后出血量、術后VAS評分及ODI評分各組數據均為正態分布且方差齊，采用兩獨立樣本均數的t檢驗。結果顯示：兩組手術時間、術前1 d、術后6個月ODI差異均無統計學意義(P>0.05 )；兩組術中出血量、術后引流量、術后3 d及14 dVAS及術后1個月差異均有統計學意義(P<0.05 )。兩組均無血管和神經損傷，無硬脊膜撕裂和切口感染，術后行X線片檢查顯示內固定位置滿意，至末次隨訪時未見螺釘松動或斷裂。典型病例為一62 歲女性患者，腰椎管狹窄并腰椎不穩，手術前后影像學資料見圖1～4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術時間、術中術后出血量、術后VAS評分及ODI評分比較

3 討 論

在正常生理狀態下，椎旁肌對于脊柱整體穩定性的維持具有重要意義，傳統后正中入路不可避免地要對椎旁肌進行不同程度的切開、剝離、牽拉等操作，這些都會對椎旁肌造成不同程度的損害[3]，由此可能帶來腰椎術后長期下腰痛及手術失敗綜合征等諸多并發癥[4]。

隨著脊柱外科的發展，微創術式已越來越受到患者和醫師的關注，微創術式的基本出發點是以最小的醫源性創傷換取最好的臨床療效[5]。Wiltse入路從多裂肌與最長肌的自然間隙進入，較少的切除肌肉起始點，不需廣泛剝離和牽開椎旁肌，避免了多裂肌的失神經性改變，減少了椎旁肌局部血運障礙造成的變性壞死[6]。所以，Wiltse椎旁肌間隙入路可以大大減少手術對多裂肌造成的醫源性損害，更多地保留多裂肌的生理功能，在一定程度上符合微創術式的主要理念，近來已有較多經Wiltse椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的報道[7]。

Dynesys是一種新的治療腰椎退變和不穩的后路經椎弓根動態穩定系統[8]。該系統本身的特點決定了在重建腰椎穩定性的同時又能保留椎體間的活動，所以在植入Dynesys時應盡可能的保留脊柱原有的后方穩定結構[9]。

因此，我們采用經Wiltse 間隙入路椎板減壓Dynesys固定治療腰椎狹窄，并與傳統后正中入路比較。在本研究中，

我們發現Wiltse入路組的手術時間少于傳統后正中入路組，Wiltse入路沿自然間隙進入，暴露過程不需要繁瑣的肌肉剝離及止血，一定程度上減少了手術時間。此外，Wiltse入路組術中出血量和術后引流量均明顯小于傳統入路組，術中出血主要來自于椎管減壓，分離肌間隙的過程中極少出血，說明該入路對血管的損傷很少。

圖1 術前腰椎MRI示L4～5節段椎管狹窄

圖2 腰椎正位X線片示L4～5節段不穩

術后3、14 d切口區域的疼痛程度VAS評估顯示Wiltse入路組優于后正中入路組，表明Wiltse入路組對椎旁軟組織損傷小，患者術后急性腰部疼痛緩解更快。臨床上我們也發現采用Wiltse入路的患者一般術后第3天就開始在腰圍保護下離床活動，更加積極配合醫生進行功能鍛煉，而后正中入路患者術后急性腰痛緩解較慢，臥床時間較長。Wiltse入路組縮短了術后臥床時間，也將減少下肢深靜脈血栓發生的概率。術后1個月ODI評價顯示Wiltse入路組術后1個月評分結果優于后正中入路組，但術后6個月ODI評價兩組無差別，表明Wiltse入路組術后恢復更快，這一方面和Wiltse入路較小的手術創傷有關，另一方面也可能得益于患者早期積極的功能鍛煉。

圖3 過屈過伸位術前X線片示L4～5節段不穩

圖4 術后腰椎正側位X線片示Dynesys螺釘位置良好

綜上所述，Wiltse入路植入Dynesys系統椎板減壓具有創傷小、出血少、術后患者恢復更快等特點，是符合微創理念的一種實用手術方式。但Wiltse 入路行椎管減壓有時存在一定的困難，需要合適撐開工具，同時Dynesys在腰椎退變性疾病中的應用仍處于初步階段，還有待于進一步的探索。

參考文獻：

[1]關凱，李放，孫天勝，等.Dynesys在腰椎退變性疾病治療中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2013(4)：373-376.

[2]Lin Y，Chen WJ，Zhu WT，etal.Single-level lumbar pyogenic spondylodiscitis treated with minimally invasive anterior debridement and fusion combined with posterior fixation via Wiltse approach[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2013，33(5)：707-12.

[3]Kawaguchi Y，Yabuki S，Styf J，etal.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery[J].Spine，1996，21(22)：2683-2688.

[4]Bokov A，Isrelov A，Skorodumov A，etal.An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root decompression[J].Pain Physician，2011，14(6)：545-557.

[5]Smith ZA，Fessler RG.Paradigm changes in spine surgery：evolution of minimally invasive techniques[J].Nat Rev Neurol，2012，8(8)：443-450.

[6]Vialle R，Wicart P，Drain O，etal.The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited：an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res，2006(445)：175-180.

[7]張小兆，劉欽林，胡萬云，等.椎旁肌間隙入路內固定治療胸腰段椎體骨折[J].實用骨科雜志，2013，19(2)：97-99.

[8]關凱，李放，孫天勝，等.Dynesys在腰椎退變性疾病治療中的應用進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(4)：373-376.

[9]Anand N，Baron EM.Role of dynesys as pedicle-based nonfusion stabilization for degenerative disc disorders[J].Adv Orthop，2012(12)：218-227.