腫瘤個體化綜合治療時代外科的重新定位

蔡建強

中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021

眾所周知，個體化綜合治療（individualized comprehensive treatment）是目前腫瘤治療的主要模式。外科治療雖然繼續發揮著主要作用，但隨著腫瘤治療模式的不斷改變，外科治療地位在整體綜合治療體系中也發生著變化。如何更好地發揮外科治療在個體化綜合治療中的作用，是每一位腫瘤外科醫師需要思考的問題。

1 腫瘤的治療起源于外科

早在公元前1600年古埃及就記載了腫瘤外科手術。在1741年出版的外科學中，就已經用圖譜的方式詳細描述了乳腺癌切除術的手術過程。1809年圣誕節，美國外科醫師Ephraim McDowell在肯塔基州擇期為女患者Jane Todd Crawford切除了重達10.21 kg（22.5磅）的卵巢腫物，標志著腫瘤從此進入了外科手術的新紀元。

在17世紀以前，人們一度認為腫瘤是無法治療的。18世紀中葉，在總結前人和自己經驗的基礎上，蘇格蘭著名外科大夫約翰·亨特提出某些腫瘤可以通過手術來治療，并且提出了判斷手術適應證的標準，即“腫瘤必須可推動”。這進一步明確了外科在腫瘤治療中的地位。

當然，和早期的其他外科手術一樣，腫瘤手術的風險非常高，就像當時著名的巴黎大學外科教授Valpeau所說的那樣：“手術令人擔憂，威脅患者生命”。直到19世紀中葉，麻醉技術、消炎藥物和無菌操作技術的應用，才促進了現代外科學及現代腫瘤外科學的誕生和發展。許多重要腫瘤手術術式都在這一時期逐漸被確立：1870年瑞士的Theodor Kocher醫生完成第1例甲狀腺根治術；1881年Billroth完成首例胃癌切除術，并逐漸建立以他名字命名的胃部分切除術后消化道重建方式；1885年Rober Weir醫生成功實施了第1例結腸癌根治術；1894年美國Johns Hopkins大學外科創始人之一、著名的William Steuart Halsted教授完成第1例現代意義上的乳腺癌根治術。

但這個時期評價手術是否成功主要看能否切除腫瘤，手術安全性只能寄希望于外科醫生的操作水平。直到Billroth開展胃癌根治術的時候，才逐漸改變了理發師協會式的外科治療觀點，明確了手術操作的規范化，同時把外科治療帶進了大學課堂。

外科技術的不斷進步大大減少了手術為患者帶來的創傷，保證了手術安全性。從開腹、開胸手術到電視腹腔鏡手術、胸腔鏡手術，從擴大根治術到改良根治術再到內鏡手術，隨著技術的不斷進步，手術越來越精細。以達·芬奇機器人手術和數字導航技術等為代表的數字化時代必將把外科治療推向更高一級臺階。

2 從綜合治療到個體化綜合治療

在手術技術進步的同時，其他治療方式也快速興起。1895年倫琴發現了X線；1896年開始用X線治療第1例晚期乳腺癌；1902年第1例皮膚癌放療成功；20世紀30年代逐漸形成常規分割照射方法并沿用至今；1951年第1臺60Co遠距外照射機投入應用；1968年世界上第1臺電子直線加速器在美國誕生，使放射治療進入了新階段；20世紀70年代CT的應用使放療進入三維適形放療時代，20世紀80年代進一步發展成為適形強調放射治療。

在化療方面，1943年Gilman用氮芥治療淋巴瘤揭開了現代腫瘤化療的序幕，1948年Farber用葉酸類似物甲氨蝶呤（MTX）治療急性淋巴細胞白血病獲得成功，1957年Arnold和Duschinsky根據一定設想分別合成了環磷酰胺（CTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU），20世紀70年代順鉑和阿霉素進入臨床使用，20世紀90年代紫杉類和喜樹堿類藥物得到應用。

放療和化療的興起標志著腫瘤治療不再單獨依賴外科手術，而是進入了綜合治療時代。早在20世紀中期就形成了綜合治療的概念：根據患者機體狀況、腫瘤發生部位、病理類型和發展趨勢，有計劃地、合理地利用現有手段，以期提高患者的治愈率和改善其生活質量。隨著對腫瘤認識的不斷深入和治療方式的進步，2013年綜合治療的概念被定義為根據患者機體狀況特別是免疫功能狀況、腫瘤發生部位、病理類型和異質性、基因表達及受體情況和發展趨勢，合理地、有計劃地應用現有手段提高治愈率和生活質量。

進入21世紀后，研究者開始從分子層面認識腫瘤發生機制，開啟了分子靶向治療時代。一度沉寂的免疫治療也在PD-1和CAR-T治療等取得突破性進展之后，再次成為腫瘤治療的熱點。其他生物治療、基因治療等也逐漸開展。而且越來越注重腫瘤的異質性和規范化前提下的個體化治療。

個體化綜合治療的理念是：在疾病發展不同階段、不同環節、不同條件下，依據患者的具體情況，結合循證醫學證據，制定出以一種治療方式為主、其他治療方式為輔的個體化綜合治療方案，以期達到最大限度改善患者生存質量、延長生存期的目的。

個體化綜合治療要求在治療過程中充分考慮兩個個體和一個集體的具體情況，采用合適的治療手段為患者帶來生存和生活質量的全面獲益。這里所說的兩個個體是指：①患者。治療手段的選擇和治療策略的決策除了綜合評價患者疾病狀態外，還必須考慮到不同患者的精神狀況、家庭背景和經濟水平。②醫生。治療過程還必須充分考慮到醫生的資歷和水平，必須具備極高的責任感和協作精神。一個集體指的就是多學科協作團隊（multidisciplinary team，MDT）。只有充分考慮到兩個個體的實際情況，醫生才能在MDT指導下結合臨床實踐指南，給患者制定合理的治療手段和治療策略。

3 外科在MDT MDT指導下發揮更大的作用

在各種治療方式蓬勃發展的今天，腫瘤外科的地位受到了挑戰。例如，射頻消融術治療小肝癌等腫瘤的效果已和手術相當；鼻咽癌、部分淋巴瘤和生殖細胞腫瘤等惡性腫瘤通過放療和化療已經能達到根治。

但是從更廣的范圍來看，綜合治療時代給外科帶來的更多是機遇。結直腸癌肝轉移等眾多以前被認為無法手術或者手術治療效果欠佳的惡性腫瘤患者，通過多學科聯合的綜合治療，又重新獲得了手術機會。手術的應用范圍在一定的領域內獲得了擴展。如果說以前手術的地位和角色主要取決于技術的話，現在腫瘤外科能否發揮更大作用主要取決于總體治療策略的把握。策略把握失誤，即便技術再出色也一樣無法給患者帶來獲益。面對挑戰與機遇，要想正確把握治療策略，最大程度發揮腫瘤外科的作用，必須依賴MDT。

筆者所在的腫瘤醫院在總結以往綜合治療和MDT實踐的基礎上，建立了眾多多學科診治團隊。其中最有代表性、最能體現腫瘤外科在MDT中地位的是結直腸癌肝轉移MDT團隊，這一團隊由外科、內科、放療科、影像診斷科、介入科、病理科和檢驗科等專家組成。每周定期舉行結直腸癌肝轉移單病種MDT會診，有嚴格的患者納入標準和診治流程，對進入流程的每一例患者都進行嚴密的隨訪跟蹤，由MDT專家團隊做出治療中每一個關鍵環節的診療和決策。

結直腸癌肝轉移專科MDT帶來的作用是顯而易見且令人振奮的。隨訪統計接受MDT治療患者預后的數據顯示，1年和3年生存率分別達到94%和61%，而既往同類患者1年和3年生存率分別僅為87%和36%。這種差異的最主要原因之一就是部分無法手術治療的腫瘤通過轉化治療重新獲得根治性手術切除。可以說，個體化的綜合治療給手術帶來了更多的機會，從而也為患者帶來了更大的希望。

MDT的優勢最主要體現在集合各個專業專家的意見，在患者治療的每一個關鍵點上針對每一個患者的具體情況制定最有利的治療方案。MDT所帶來的治療個體化、精確化，是腫瘤外科發揮最大作用的保障，同樣也正是因為有了MDT平臺，腫瘤外科在綜合治療中才保持了重要的地位。同時MDT也為醫學專業教育和臨床試驗入組患者提供了極大的支持。

裘法祖教授曾說過：“做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足”。我們要真正理解其含義，不斷學習，在把握好外科治療技術的同時，還要懂得制定治療最佳策略、團隊協作，以更全面的知識水平為患者從個體化綜合治療中獲得的最大獲益做出我們的貢獻。