小骨窗手術(shù)治療老年人高血壓基底節(jié)區(qū)出血

丁浩明

(安徽省樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院腦外科，安徽樅陽(yáng) 246799)

高血壓腦出血常見病因是高血壓動(dòng)脈硬化，是發(fā)病率、致死致殘率和復(fù)發(fā)率均較高的疾病［1－2］，現(xiàn)對(duì)我院2008年1月—2013年6月采用直切口小骨窗冷光源輔助下手術(shù)治療48例老年高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)對(duì)該組病例分析及總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男28例，女20例;年齡60～85歲，平均年齡71.4歲;病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)頭顱CT檢查證實(shí)系基底節(jié)區(qū)出血;(2)發(fā)病≤72 h;(3)出血量≥30 mL;(4)生命體征較穩(wěn)定;(5)初次腦出血和初次手術(shù)治療;(6)無(wú)心肝腎等器質(zhì)性病變，無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病和血液系統(tǒng)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證;(7)排除非高血壓性自發(fā)腦出血，如腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病及腫瘤卒中出血。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有不同程度的意識(shí)障礙，根據(jù)入院時(shí)GCS評(píng)分:3～5分10例;6～8分16例;9～12分14例;13～14分8例。

1.3 治療方法 入選病人均急診行小骨窗手術(shù)治療，手術(shù)方法:全部病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，頭皮切口設(shè)計(jì)采取同側(cè)額顳部直切口，切口長(zhǎng)度7～8 cm，切口下端達(dá)顴弓，骨窗直徑大小約3 cm。十字剪開硬膜懸吊，皮層少血管區(qū)造瘺直達(dá)血腫位置，置入冷光源，逐步清除血腫，非活動(dòng)性出血可用小片明膠海綿及小腦棉壓迫止血;活動(dòng)性出血在將破損血管端吸住后用弱電凝處理，術(shù)畢血腫腔放置12號(hào)左右硅膠管引流，如合并腦出血破入腦室者則酌情行腦室穿刺外引流術(shù)，術(shù)后均注意控制血壓在合理區(qū)間。

1.4 療效評(píng)定 按GOS評(píng)分方法于出院時(shí)進(jìn)行結(jié)果判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。術(shù)后隨訪6月，根據(jù)高血壓行腦出血日常生活能力(ADL)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí):I級(jí)為完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力;Ⅱ級(jí)為獨(dú)立日常生活并恢復(fù)部分社會(huì)生活;Ⅲ級(jí)為日常生活需別人幫助，可以拄拐行走;Ⅳ級(jí)為保留意識(shí)，但臥床不起，日常生活需別人幫助;Ⅴ及為植物生存;Ⅵ級(jí)為死亡。

2 結(jié)果

術(shù)后存活43例，死亡5例，其中3例死于術(shù)后再出血，2例死于嚴(yán)重肺部感染后多器官功能衰竭。按GOS評(píng)分方法于出院時(shí)進(jìn)行結(jié)果判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。本組分別為22、12、7、2、5例。隨訪術(shù)后6個(gè)月ADL I級(jí)5例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)5例。

3 討論

我國(guó)高血壓腦出血占全部腦卒中病人的21%～48%［3］，而＞60歲以上老年人腦出血占所有腦出血的40%左右［4］，是腦出血發(fā)病的主體。高血壓腦出血的危害除血腫本身的占位效應(yīng)以外，還與出血后血腫周圍繼發(fā)性腦水腫和腦組織損傷有關(guān)［5］。目前，治療高血壓腦出血的手術(shù)方式主要包括錐顱血腫抽吸術(shù)、傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)等，其目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止及減輕出血后的繼發(fā)性病理?yè)p害［6］。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，臨床上采取微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血已漸漸成為一種趨勢(shì)。尤其對(duì)于老年合并基礎(chǔ)疾病患者，一般情況較弱，大骨瓣開顱手術(shù)耐受性較差，小骨窗下行血腫清除，有彌補(bǔ)鉆孔穿刺外引流和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的不足，是治療高血壓性腦出血的有效方法［7］，其優(yōu)點(diǎn)如下:血腫清除較滿意，快速緩解血腫對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，有效的降低顱內(nèi)壓，為受壓迫的或破壞的神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。能夠在直視下進(jìn)行有效的止血，本組術(shù)中，40例發(fā)現(xiàn)有不同程度的活動(dòng)性出血，經(jīng)用雙極電凝止血和用明膠海綿壓迫，都得到很好的止血，能避免了錐顱或鉆孔引流術(shù)中的再出血又不能有效地止血的現(xiàn)象;該術(shù)式手術(shù)范圍小，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)腦組織的騷擾損傷范圍小，故術(shù)后腦水腫反應(yīng)小，神經(jīng)功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)良好［8］;術(shù)中輔以冷光源，完全能夠達(dá)到直視下清除血腫，手術(shù)條件要求不高，對(duì)于基層醫(yī)院也能夠完全開展。值得一提的是，我們對(duì)于5例高齡腦疝患者(平均年齡79.4歲)的手術(shù)治療，該類患者均存在不同程度的基礎(chǔ)疾病，且術(shù)前均存在單側(cè)瞳孔散大，考慮大骨瓣手術(shù)耐受性差以及生理性腦萎縮，仍予以小骨窗手術(shù)治療，除1例患者術(shù)后合并嚴(yán)重肺部感染死亡，其余4例均取得良好療效。這可能與傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦疝患者需大骨瓣開顱相悖，但近年來(lái)確實(shí)有越來(lái)越多新的研究證實(shí)腦疝并不是小骨窗手術(shù)禁忌，尤其對(duì)于高齡合并基礎(chǔ)疾病患者，小骨窗手術(shù)指征可以酌情放寬［9］。需要臨床醫(yī)生注意的是高血壓腦出血并非單純神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)中術(shù)后對(duì)血壓的控制也至關(guān)重要，血壓過(guò)高，特別是舒張壓﹥90 mmHg，顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)加大，我們一般將平均動(dòng)脈壓控制在110～130 mmHg，舒張壓70 mmHg左右;監(jiān)測(cè)血糖，注意水電解質(zhì)平衡;積極預(yù)防并發(fā)癥治療;估計(jì)術(shù)后短期不能清醒者術(shù)中或早期行氣管切開，病情穩(wěn)定后盡早行康復(fù)治療。

我們認(rèn)為高血壓腦出血手術(shù)清除血腫目的在于減壓，而非強(qiáng)調(diào)血腫清除的徹底，故清除血腫過(guò)程發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓下降滿意即可，強(qiáng)行徹底清除血腫只會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重對(duì)正常腦組織騷擾，特別是老年患者，手術(shù)耐受性較差，并存在生理性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間相對(duì)年輕患者反而較大，有時(shí)清除部分血腫即可起到滿意臨床效果，故小骨窗入路是一種較佳的手術(shù)方式。總之，冷光源輔助下小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有視野清晰，血腫清除較滿意，止血確切，減壓較充分及操作相對(duì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療高血壓腦出血的較理想方法［10］，尤其對(duì)于老年患者指征更可酌情放寬。只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，通過(guò)小骨窗血腫清除術(shù)可以有效降低死亡率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。整個(gè)手術(shù)條件要求不高，尤其對(duì)于基層醫(yī)院應(yīng)該積極推廣，而將小骨窗手術(shù)方法適應(yīng)證規(guī)范化研究更是我們今后研究的重要課題。

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