陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用

曾兆君，吳大保

(1.安徽省阜陽市第五人民醫院婦產科，安徽阜陽 236027;2.安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，安徽合肥 230001)

剖宮產切口瘢痕妊娠(cesarean scar pyegnancy，CSP)是指剖宮產術后胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處并生長發育，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，妊娠位于子宮腔外［1］。CSP是一種罕見而危險的異位妊娠，發生率0.187%［2］，屬于剖宮產術后的一種遠期并發癥。近年來隨著剖宮產率的升高，CSP的發病率也有升高趨勢。如不及時診治，可能會發生子宮破裂或難以控制的大出血，導致子宮切除率升高而影響患者生育能力，嚴重危害患者的健康和生命［3］。現目前常用的治療方法有藥物治療、清宮術、介入栓塞術、經腹子宮瘢痕病灶切除、宮腔鏡下病灶切除術等治療。筆者對2012年5月至2013年6月來我院就診的14例CSP患者診斷、治療方法及預后情況作一回顧性分析。

1 病史資料

1.1 一般情況 選取2012年5月至2013年6月診治患者CSP共14例，年齡21～35歲，平均(27±7.3)歲。末次剖宮產距該次妊娠4月至10年，平均(5.2±3.1)年，其中12例有一次剖宮產史，2例2次剖宮產史，均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現 (1)停經:患者均有停經史，停經時間40～78 d，平均(54.3 ±21.5)d。(2)不規則陰道流血:所有患者均有不規則陰道流血，共14例，陰道流血時間1～28 d。(3)下腹痛:所有患者中僅2例出現下腹痛，為不規則隱痛。(4)刮宮后出血:14例患者中有2例外院誤診為宮內早孕而行刮宮術，術后仍出現陰道流血不凈而轉入我院，B超提示子宮切口瘢痕妊娠。

1.3 輔助檢查 (1)血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG):14例 β-HCG 水平均升高505～32 180 U·L－1，平均15 900 IU·L－1;(2)B 超檢查:均發現在子宮前壁峽部子宮下段切口處有妊娠囊，在妊娠囊和膀胱之間子宮肌層組織缺如，宮腔及宮頸管內無妊娠囊。

1.4 治療方案

1.4.1 術前準備 入院后完善血、尿常規及 DIC、胸片、EKG等相關輔助檢查。無手術禁忌證者予以陰道準備;對血β-HCG水平較高者，術中局灶予甲氨蝶呤30 mg［4］輔助治療。其中2例B超示血供豐富，予子宮動脈栓塞術(介入術)6 d后行手術治療。

1.4.2 手術方法 手術均在全麻下進行。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，鋪巾;金屬導尿管導尿，排空膀胱;陰道拉鉤暴露陰道、宮頸;宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹窿;于宮頸陰道間隙予垂體后葉素2 U及生理鹽水50 mL局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙;在宮頸鉗夾處上方2 cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及兩側推開膀胱，至膀胱反折腹膜，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，一般子宮峽部水平稍隆起，多數見局部子宮漿膜層剖宮產瘢痕組織，可見紫藍色伴妊娠組織突出，有時見絨毛組織;切除剖宮產瘢痕組織，用愛麗絲鉗夾邊緣，小頭卵圓鉗清出妊娠組織，再用吸管清理宮腔;然后在4號擴宮棒指引下以2～0薇喬線連續扣鎖邊縫切口，檢查推開膀胱創面無活動性出血，縫合腹膜;最后2～0薇喬線連續鎖邊縫合陰道壁。陰道內置碘仿紗條3根，常規留置尿管。

1.4.3 術后處理 術后48 h取碘仿紗布，留置導尿管2 d，常規預防感染治療，定期復查血HCG，對于術前血HCG較高者，術后局部切口注射MTX 30 mg。

1.4.4 門診隨診 出院告知患者，每周檢測一次血HCG水平，降至正常后，再連續檢測3次。B超檢查子宮下段前壁低回聲區的變化以判斷子宮下段瘢痕修復情況。

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況 術中均見子宮前壁下段瘢痕處有藍紫色突起或淡黃色陳舊性組織種植，成功切除，術后組織物送病理檢查。平均手術時間(50.7±17.2)min，平均術中出血量(80 ±40.3)mL，平均住院日(7.8 ±2.3)d，14 例患者術后2周復查B超均提示子宮前壁包塊消失。14例患者均無手術及麻醉并發癥發生，無感染，陰道切口愈合不良，膀胱損傷等手術并發癥，無持續性宮外孕出現。

2.2 術后病理 均為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛組織，術后正常月經恢復(24～40 d)。術后復查患者均無月經淋漓，月經量改變等異常。

3 討論

子宮切口妊娠與既往剖宮產后子宮切口愈合不良相關，胎膜早破、滯產、剖宮產消毒不嚴格等均可致子宮切口潛在感染是導致切口愈合不良的相關因素，且由于子宮切口縫合不夠完善或子宮內膜損傷致子宮內膜局部缺失，形成微小隙裂，當再次妊娠胚胎組織種植該處而形成［5］，為罕見的異位妊娠。臨床表現主要是停經后出現不規則陰道流血，部分患者伴有下腹痛，也有患者無明顯癥狀，在藥物或人工流產后未見絨毛，出現大出血;體格檢查一般無明顯體征，僅在子宮破裂時出現腹痛及子宮壓痛，嚴重者出現休克表現。診斷主要通過病史，即患者有停經史、剖宮產史、無痛性陰道流血、尿HCG陽性、血HCG定量＞2 000 IU·L－1、陰道彩超［6－8］。經陰超聲診斷的標準道超聲檢查是早期診斷CSP 的最主要的手段，敏感性為84.6%［9］。

確診CSP應盡早積極治療，其主要取決于患者停經天數、全身情況、血 β-HCG數值、孕囊大小、出血量等［10］。治療目的在于殺死滋養細胞清除胚胎組織，防止出現大出血以保留生育功能。目前對于子宮切口瘢痕妊娠的治療方法有介入治療、單純藥物治療、刮宮術、經腹手術或經宮腔鏡子宮瘢痕局部病灶切除治療，經陰道手術切除子宮切口瘢痕妊娠治療。(1)單純藥物治療主要包括MTX和米非司酮等，可以局部治療與全身用藥，適用于停經天數＜8周，血β-HCG ＜5 000 U·L－1［4］，無子宮破裂征象，或手術前后的輔助治療。(2)介入治療或以介入為主的綜合治療，行雙側子宮動脈栓塞術，使用MTX行雙側子宮動脈插管后用明膠海綿顆粒栓塞，一周后在B超引導下行清宮術，子宮動脈栓塞也是急診止血的有效方法，適用于β-HCG數值高，B超提示妊娠囊距漿膜層近或病灶血流豐富，清宮術中或術后出現大出血者，有強烈要求保留子宮者。(3)刮宮術適用于停經天數＜7周，子宮前壁峽部肌層＞3.5 mm，藥物治療或介入術后出血減少，血β-HCG下降＜100 U·L－1，妊娠物直徑≤3 cm，距漿膜≥2 mm，彩色超聲血流不豐富者。單純的刮宮術可能致大出血，手術失敗率較高，聯合子宮動脈栓塞可明顯減少大出血的發生［11］。(4)經腹子宮病灶切除術，適用于藥物治療失敗或子宮將破裂或已經破裂，可迅速進腹清除病灶止血，繼而修補破裂的子宮。(5)宮腔鏡下子宮病灶電切術，在腹部B超監視或腹腔鏡監護下，對于血HCG水平高的患者，可使用此方法，其可以直視妊娠囊部位，定位準確，可觀察大小、形狀及血供情況，同時電切過程中可密切電凝止血，能明確看到是否有組織殘留，但要求手術者有嫻熟的宮腔鏡操作經驗。單純藥物治療或單純的介入治療存在治療時間長、恢復慢、治療后包塊消失時間長、血HCG下降緩慢、患者月經來潮后易淋漓不盡等情況。

我院近年來對CSP患者，特別是子宮切口妊娠向漿膜層突出，又有保留生育能力要求的患者，實行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術，收到了良好的效果。陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術能夠完全清除病灶，切除子宮肌層內微小管道，修復瘢痕，減少再次發生剖宮產切口瘢痕妊娠的風險。同時具有安全、有效、治療徹底、損傷小、術后血HCG下降快、患者恢復快等優點。避免了行子宮切除術的痛苦，為患者保留了生育功能。本組患者14例均通過經陰道手術獲得成功，無術中及相關并發癥發生，平均住院日僅為(7.8±2.3)d，平均手術時間(50.7 ± 17.2)min，平均術中出血量(80±40.3)mL，所有患者術后2周復查B超均提示子宮前壁包塊消失，無月經淋漓不盡等異常情況，結合治療經驗，我們建議術中行垂體后葉素注射減少出血，充分游離膀胱宮頸間隙，術中盡可能的清除妊娠組織，可取出妊娠物后再予以吸管清理宮腔，修補子宮前壁時應仔細縫合，行連續鎖邊縫合，防止再次形成子宮瘢痕微通道或子宮切口憩室，術后仍定期檢測血HCG。

因經陰道子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術具有手術簡單、治療徹底、術中損傷小、術后恢復快等優點，作為一種全新的手術治療方案，適合基層醫院開展，值得推廣。

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