新型農村合作醫療制度發展的取向和定位

林閩鋼 梁 譽

(南京大學 政府管理學院，江蘇 南京 210023)

一、研究緣起

傳統農村合作醫療是在特定歷史時期和條件下所形成的特殊制度安排。在國家建設初期，政府雖然沒有把城鎮醫療保險制度擴展到農村地區，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預農村醫療制度的建立，采取了“國家農村醫療制度社區辦”的發展路徑。從合作主義視角來看，傳統農村合作醫療制度形成了公助結構外部化和民辦結構內部化的“卷心菜”結構[注]林閩鋼：《我國農村合作醫療制度治理結構的轉型》，《農業經濟問題》2006年第5期。，傳統合作醫療制度在實質上是一種低水平的集體福利制度。[注]《農村合作醫療章程》(1979年試行草案)：“第一條 農村合作醫療是人民公社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是社員群眾的集體福利事業”。

20世紀80年代，隨著農村聯產承包責任制的推行，集體經濟迅速瓦解，使得農村合作醫療失去了資金籌集的制度基礎和制度運行的組織基礎，同時國家進行“劃分收支，分級包干”財政體制的改革，合作醫療籌資出現了困難，縣醫院和鄉級衛生院的補貼和投資也逐漸減少，農村合作醫療制度逐漸瓦解。2003年以來，政府把重建合作醫療制度作為農村居民醫療衛生的主要政策手段，特別是政府補貼成為了新型農村合作醫療籌資的主要來源，使原有的社區醫療衛生制度轉變為國家農村醫療衛生的主要制度，選擇了“社區合作醫療制度國家辦”的發展路徑，強調“新型農村合作醫療是一種由政府組織引導，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”，這標志著新型農村合作醫療初具社會醫療保險的性質。但由于“自愿參加”原則和“大病統籌”為目標，對新型農村合作醫療制度屬性的討論一直沒有停止過，在發展定位上也存在有較大分歧。在2010年頒布的《社會保險法》中，僅提出了“國家建立和完善新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療的管理辦法由國務院規定”。

從2003年至今，新型農村合作醫療經過十年發展，從無到有，從廣覆蓋到全覆蓋，并逐步精細化、規范化和體系化。為此，本文所要研究和關注的問題是：新型農村合作醫療發展經過十年發展，哪些發展取向增強了它的社會保險性？哪些發展取向削弱了它的社會保險性？在今后新型農村合作醫療的發展中如何進行定位？

二、新型農村合作醫療制度的社會保險性發展取向

(一)隱形強制取代自愿參保

從籌資角度來看，合作醫療是一種基于社區成員自愿參加的醫療費用保險計劃，在性質上屬于“小額保險”。因此，資金的籌集和風險的分擔是保險管理的關鍵，農村居民參與是合作醫療制度實施的基礎，為此，聚焦農村居民參與行為，合作醫療制度需要尋求制度安排來解決自愿性保險與逆向選擇之間的矛盾。

從理論上看，“逆向選擇”是自愿性醫療保險所面臨的一個普遍性問題，自發參與的社區醫療籌資計劃要避免逆向選擇這一難題，可以采取以下方法：第一，對行為扭曲的市場增加額外的保險補償金，也就是增加償付的比例；第二，采用“檸檬定價”，即保險公司通過提供具有不同保費和保險范圍的多樣化保險合約并讓投保者自主選擇，可以形成一個不同風險的分離均衡；第三，要求所有人不論健康狀況好壞一律參保，從而使自愿性醫療保險轉型為強制性醫療保險。

第一種方法會導致投保者購買過度的保險，從而引致過度的醫療費用支出。第二種方法采取市場化的保險定價方法，即保險方對投保人的一些可得信息進行甄別，比如醫療可及性等狀況，這樣具有明顯的效率，但是并不能實現保險的全覆蓋，同時雖然信息甄別也是任何醫療保障實施中不可缺少的步驟，但是這種定價方式并不適用我國農村合作醫療。第三種是在法律和法規上制訂相關的強制性原則和采取有關措施，確保全民參與。新型合作醫療制度在實施過程中，由于要執行自愿性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇的出現，即老、弱、病、殘等群體都愿意參加合作醫療，因為他們受益的幾率比較高。但是，他們通常收入低，繳費能力有限。而年輕健康的群體，支付能力也相對較強，但是從合作醫療受益的幾率低，因而參與意愿也較低。[注]林閩鋼、郭燕：《新型農村合作醫療制度的隱性強制研究》，《華東經濟管理》2010年第5期。

但采取強制原則來克服逆向選擇，會被認為是對農民自愿原則的侵犯，同時還涉及到保險費用的繳納問題。2003年，政府決定全面推進農村稅費改革試點工作，確保改革后農民負擔明顯減輕和不反彈。在這一背景下，強行收費會容易引起農民誤解，因此，政府在收費方面尤為謹慎，特別強調“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”，最后結果是新型農村合作醫療選擇了自愿原則，這與醫療保險的強制原則明顯不符，為此，解決這一問題的最佳辦法就是在新型農村合作醫療制度自愿與強制原則之間，選擇隱性強制辦法，從實施上看，主要包括了兩個方面：

1.新型農村合作醫療強調以家庭為單位參保，在一定程度上可以避免逆向選擇問題。目前，新型農村合作醫療實施的大部分地區，以家庭形式參保是主要形式。即不分男女老少，不分身體狀況，家庭成員協調好意見，然后決定家庭成員一起參保，這既體現了家庭中有病無病成員的互助，避免逆向選擇，也有利于提高參合率，增強農村居民互助，提高共同防范疾病風險的能力。

2.在新型農村合作醫療建設的初期，地方政府為了政績的需要，以行政手段來推動農民參加新型農村合作醫療制度。在這一過程中，農民參保不是自愿選擇的結果，而是行政手段推進，被動參加的結果。通常在新型農村合作醫療建設的初期，許多地方政府在參保和籌資關鍵環節上采取多種方法，特別是各種柔性的行政干預方法：如利用廣播、電視和宣傳車、傳單、標語等手段進行現場的宣傳活動；二是利用農民趕集、開村民大會、搭臺唱戲等多種聚集方式進行宣講；三是鄉鎮干部、衛生院人員到農戶家中收繳等等；同時還不同程度地存在有部分鄉鎮采取墊資的方法，如經濟富裕的鄉鎮幫農民墊資、鄉鎮經濟能人幫農民墊資等等。

因此，新型農村合作醫療推進速度非常快，2004年建設初期，全國共有333個縣(區、市)建立起新型農村合作醫療制度，0.8億農村居民參加了新農合，參合率為75.2%。經過4年的時間，到2008年底，全國建立起新型農村合作醫療制度的縣(區、市)已達2729個，新農合覆蓋人口達到8.15億人，參合率超過91.5%。到2012年底，新型農村合作醫療覆蓋人口8.05億，參合率達98.3%。(見圖1)

(二)政府取代個人成為最大的基金籌資的來源

新型農村合作醫療制度確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。即農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，按時足額繳納合作醫療經費；鄉(鎮)、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。

圖1 2004—2012年新型農村合作醫療覆蓋情況

資料來源：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會：《中國衛生統計提要》(2010、2011)、《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。由于部分城市統一實行城鄉居民基本醫保制度，參合人數有所減少。

新型農村合作醫療制度設計之初，基于“以工補農”的政策，設計了農民繳納基本醫療保險金的1/3，政府四級財政補助2/3。即農民個人每年的繳費標準不應低于10元，地方財政每年對參加新型農村合作醫療的農民的資助不低于人均10元，其中，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政相應增加10元。2009年實施新醫改以來，政府財政對于新型農村合作醫療的投入力度明顯加大，2010年至2012年各級財政對于新型農村合作醫療的補助大幅增加，已從120元提高到240元，為2003年的12倍。到2012年，農民繳費為60元，農民繳費額已降低到新農合保險費總額的1/5。(見圖2)因此，在新型農村合作醫療中，不僅具備了多方集資，已經完全具備了社會保險制度“再分配性”和“政府主導”的特征。

圖2 2003-2012年新型農村合作醫療個人籌資和各級財政補助標準變化情況

資料來源：趙海：《我國新型農村合作醫療制度的回顧與展望》，《農村金融研究》2013年第4期。

(三)住院統籌加門診統籌模式取代大病統籌模式

2002年10月，在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中，首次提出了“各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”和“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”的制度目標。

新型農村合作醫療制度的目標設定，所要重點解決的是農民因病致貧和因病返貧問題，確立的是大病統籌的補償原則，在這個意義上，僅具有社會救助的特征。在后來的試點過程中，又實行了大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法，建立了“住院統籌加家庭賬戶”和“住院統籌加門診統籌”的補償模式，增加了對門診小病的補償。

2004年底，全國有28%的試點縣實行住院大病補償模式，有72%的試點縣開始探索住院和門診兼顧的模式。其中，有65%的試點縣實行家庭門診賬戶模式，7%的試點縣實行門診統籌模式。[注]左延莉、胡善聯、劉寶等：《新型農村合作醫療門診統籌模式與家庭賬戶模式的比較研究》，《中國衛生經濟》2006年第12期。隨著新型農村合作醫療制度的不斷發展和試點地區的不斷擴大，“家庭賬戶加住院統籌”的模式最為受歡迎。在中西部，家庭賬戶的比例甚至高達80～90%。[注]李蘊明：《從“家庭賬戶”到“門診統籌”》，《醫藥經濟報》2009年2月5日。但是，伴隨著制度推廣過程中家庭賬戶模式互助共濟性差和基金大量沉淀等缺陷的顯現，從2008年上半年開始，陜西省率先在全國開始新農合門診統籌的試點工作，同年，江西、安徽、重慶、寧夏等省市，2009年和2010年河北、甘肅、黑龍江、河南、福建、內蒙古等省(自治區、直轄市)也陸續組織開展了新型農村合作醫療門診統籌的試點工作，逐步取消“家庭賬戶”，實現由大病統籌加門診家庭賬戶向住院統籌加門診統籌補償模式的過渡與轉型。

2009年7月，在《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》中提出，“開展大病統籌加門診家庭賬戶的地區，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區要逐步轉為住院統籌加門診統籌模式”，開始從政策層面上鼓勵這種模式的實施。住院統籌加門診統籌已成為新型農村合作醫療補償模式的發展趨勢，到2012年門診統籌工作已在全國全面推開。

這一變化表明，新型農村合作醫療制度沒有停留在因病致貧、返貧問題的大病籌資方面的制度安排，而是開始著眼于解決農民的醫療風險、提高農民健康水平進行制度安排，新型農村合作醫療的社會醫療保險性得到進一步增強。

三、新型農村合作醫療制度的非社會保險性發展取向

(一)強調受益面和二次補償的福利性

自新型農村合作醫療實施以來，農村居民受益水平不斷提高。2004年至2012年間，新型農村合作醫療參合農民受益人次從0.76億人次增加到17.45億人次，累計受益人次達到64.14億人次，參合農民受益率從95.01%提高到216.77%。(見表1)

表1 2004—2012年新型農村合作醫療參合農民受益人次情況

資料來源：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會：《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》(2012)、《我國衛生事業發展統計公報》(2007—2011)；國務院新型農村合作醫療部際聯席會議辦公室：《新型農村合作醫療工作信息》(第1期、第14期、第27期、第36期)相關數據整理。

1.住院補償程度顯著增加。2009年新型農村合作醫療政策范圍內住院費用報銷比例為55%左右，到2012年提高到75%左右；2010年新型農村合作醫療最高支付限額(封頂線)達到農民純收入的6倍，且不低于3萬元，到2012年增加到不低于農民人均純收入的8倍，且不低于6萬元。同時，新型農村合作醫療的住院補償人次從2004年的0.02億人次提高到2012年的0.85億人次，住院受益率從3.18%提高到10%。

2.門診補償水平逐步提高。2004年至2012年，新型農村合作醫療門診補償人次從0.65億人次增加到15.41億人次，門診受益率從81.70%提高到181.29%。2009年全國三分之一以上的縣(市、區)開始實行門診統籌，到2011年已達到90%以上。

3.新型農村合作醫療基金在前期運行過程中，由于部分試點地區對新農合基金的補償水平缺乏有效的精算，加之參合農民對新農合的補償政策缺乏了解，造成了新型農村合作醫療實際補償水平較低、基金結余率較高的問題。如圖3所示，2004年到2007年，新型農村合作醫療的基金當年結余率較高，其中2004年和2006年更是分別高達34.5%和27.1%。

為解決這一問題，2007年國家對新開展和已開展新農合的縣(市、區)補償方案的制定進行了進一步規定，并提出“當年籌集的合作醫療統籌基金結余一般應不超過15%。當年基金結余或歷年基金累計結余較多的地區，縣級合作醫療管理部門可結合當地實際，酌情組織開展二次補償”。2008年12月，衛生部在《關于規范新型農村合作醫療二次補償的指導意見》中，又對新型農村合作醫療的二次補償做出了更加明確的規定。提出“當年統籌基金結余超過當年統籌基金15%，歷年統籌基金結余超過當年統籌基金25%的情況下，可進行二次補償。二次補償對象為當年得到大病補償的參合農民，以獲得住院補償的參合農民為主。二次補償可不另設封頂線，累計補償金額原則上不超過當地新農合統籌補償方案確定的封頂線”。由于基金結余較多地區二次補償工作的逐步開展，從2007年開始，新型農村合作醫療的基金當年結余率開始下降，2009年、2010年、2012年基金結余分別為21.5億元、120.5億元和76.7億元，基金結余率分別為2.3%、9.2%和3.1%。

圖3 2004—2012年新型農村合作醫療基金結余情況

資料來源：根據中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會：《中國衛生統計提要》(2010、2011)計算。

從以上分析中，可以肯定的是，在新型農村合作醫療建設初期，強調受益率和通過二次補償所帶來的福利性可以吸引農民自愿參加，但隨著新型農村合作醫療運行的逐步規范化和管理的逐漸精細化，從社會醫療保險角度，不宜再強調受益率和二次補償，在注重醫療服務的質量和水平進一步提高的同時，應強調按社會醫療保險精算原則進行管理，確?；疬\行的安全。

(二)農民演變成為整個合作醫療制度的交費者，新型農村合作醫療的合作和參與機制缺失

新型農村合作醫療在管理體制上明確以縣(市)為單位進行統籌，同時新型合作醫療還按照統一模式自上而下地建立了協調委員會、縣經辦機構和監督機構，在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構，構成了政府全面參與的格局。

1.對于政府來說，由于國家在制定和實施新型農村合作醫療制度之時首先強調的是政府的主體責任和角色。因此，各地在推行新農合的過程中將政府所應承擔的籌資、管理、監督等職責不斷延伸與泛化，出現了政府不僅管理規劃、管理融資，還直接進行操作、擔任監管，身兼數職的現象。在全國，不但沒有出現培育新型農村合作醫療組織的現象和趨勢，而且也沒有推進“官民合辦”相關機制的建立和健全。國外農民的社會醫療保險制度，如德國的基金管理委員會管理模式和韓國的國民健康保險公團模式等，都不采用政府直接進行管理的方式，“官民合辦”形式成為主要選擇。

2.就農民而言，實際上在大多數地區，農民沒有真正參與到政策制訂、管理監督、稽核評價等環節和過程之中，廣大參合農民的相關利益主體作用并沒有得到充分和有效的發揮，介入的方式較為單一和有限。經過十年發展，農民對于新型農村合作醫療的參與作用出現了相對“真空”狀態，并逐步演變為整個合作醫療制度的交費者角色，參與機制的缺失是目前新型農村合作醫療制度比較突出的問題。

四、新型農村合作醫療的發展定位和趨勢

隨著新型農村合作醫療制度的地位和作用的不斷變化，新型農村合作醫療已成為農村社會保險的最重要的制度構成，成為了國家保障農村居民健康最重要的制度安排。從社會保險制度進一步優化的角度，本文提出要強化新型農村合作醫療社會保險性的發展定位，同時推動商業保險機構經辦新型農村合作醫療業務和實現城鄉居民醫保制度的并軌。

(一)建立合作和參與機制，讓農民和農民團體參與新農合基金的籌集、管理和監督各個環節

第一，確立和完善農民參與新農合管理和監督的“新農合管理委員會”和“新農合監督委員會”的機構設置及其職權；第二，各級政府應鼓勵培育和扶持農民自治組織或社團。鼓勵農民在基層建立醫療合作組織，通過建立農民自治的互助醫療管理組織，來參與合作醫療資金的管理和使用，同時開展對新型農村合作醫療服務的監督和評估工作。

(二)提高農民的保險繳費額，建立繳費動態增長機制的同時，完善新型農村合作醫療和醫療救助制度的銜接

鑒于目前農民繳費額已降低到新農合保險費總額的1/5的水平。第一，要逐步提高農民的保險繳費額，建立繳費動態增長機制?；诟鲊r村基本醫療保險籌資的經驗，同時從農村居民收入的不確定和收入測算的復雜性出發，基本醫療保險繳費采取定額方法是最佳選擇。但這一方法仍然要以農民平均收入的一定比例進行科學的估算。在新型農村合作醫療建立初期，農民繳納的10元保險費額，為上年度全國農民平均收入的1%左右。我國各地區之間經濟發展水平差異較大，可以授權省級人大在農民最低籌資額基礎上，自行提高本區域農民繳費與農民上年度平均收入的比例，改變目前繳費額偏低的狀況，建立多方負擔并且比較合理的繳費結構。

第二，伴隨著今后參保農民繳費的逐步提高，就會有少部分農民因家庭貧困原因而無法參保。這就需要新型農村合作醫療和醫療救助制度相銜接起來。首先，可以利用醫療救助制度幫助部分貧困的家庭完成參保的繳費。同時參照目前重慶、徐州和福州等地已經開始的兩項制度的銜接實踐，對于新型農村合作醫療的起付線，可通過利用醫療救助降低貧困農民的報銷門檻；對于正常的醫療費用的補償，可通過新型農村合作醫療的償付規定予以辦理；對于支付困難或無法支付自付費用的貧困農民，可通過農村醫療救助中再次補償與新型農村合作醫療的二次補償進行救助。

(三)推動商業保險機構經辦新型農村合作醫療業務

隨著國家發改委、衛生部、財政部等部門《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》的實施，以及部分地區商業保險機構參與新農合經辦服務試點工作的開展，委托商業保險機構經辦新農合業務已經成為新型農村合作醫療發展的趨勢。引入第三方管理模式，即引入商業保險機構負責醫療基金的籌資和運營管理。以“征、管、監”相分離原則，使基金征繳管理、業務管理和監督管理由各相應主體來承擔和執行，實現有政府負責基金征繳管理、保險公司負責業務管理、醫療衛生行政部門負責監督的多元參與、優勢互補的合作形式。

目前，商業保險機構經辦新農合業務已經覆蓋了140個縣市區，主要是集中在東部地區和部分中部地區。[注]高嵩：《加快推進商業保險機構經辦新農合》，《中國社會保險報》2012年9月18日。在業務承辦范圍上，商業保險機構參與了新型農村合作醫療的全程經辦管理，商業保險機構開發出與其承辦業務相應的專屬產品。在管理機制上，商業保險機構通過參與醫院的醫療質量控制管理，加強了對過度醫療行為的監督，減少了不合理的醫療費用支出。在資金運作上，建立商業保險機構對承辦業務的獨立核算機制，加強資金管理，嚴格核定業務成本，加強了費用管控，提高了運行效率。

從實施效果來看，合作醫療業務通過委托商業保險公司管理，有利于降低管理成本，提高運作效率，同時，還可以利用商業保險公司管理的透明性和專業化運作，進一步增加農民對合作醫療的信心，也只有這樣才能充分發揮政府的優勢，實現政府角色的根本轉變。

(四)逐步實現城鄉居民醫保制度的并軌

積極推動各地城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療并軌為城鄉居民基本醫療保險制度。在同一經辦機構管理的條件下，推動各地市級統籌區域以城鎮職工基本醫療保險的運行管理機制及標準來優化城鄉居民基本醫療保險制度，使二者的制度體系結構、管理流程等設計標準相同，實現制度統一、管理統一。然后，分別加大國家財政投入力度，提高政府補貼水平，提高兩個項目的保障程度，同時實行強制參保，根據實際情況縮小待遇差別，最后建成覆蓋全民的、統一的國民健康醫療保險制度。