影像科室在醫院等級評審后的持續改進依據與措施

馬 毅，劉海峰，彭衛平，姜 偉，閆小萍

影像科室在醫院等級評審后的持續改進依據與措施

馬 毅1，劉海峰2，彭衛平2，姜 偉2，閆小萍2

軍隊醫院； 影像科室； 醫院等級評審； 持續改進

軍隊醫院等級評審是軍隊醫院實現戰略轉型、加強內涵建設、適應國家深化醫改和提高軍隊醫院整體保障效能的需要[1]，是繼1994年全軍首次開展醫院等級評審以來，時隔近20年的又一次等級評審工作。我院影像科室通過評審工作的促進，進一步完善了各項工作制度、梳理了工作流程、完備了工作記錄，進而全面提升了醫學影像工作的規范化和科學化水平，在評審檢查中得到了本組專家的高度認可。為延續評審要求，保證影像科室質量的持續發展，筆者對醫院等級評審后的持續改進工作探討如下。

1 改進依據

本研究根據《軍隊三級綜合醫院等級評審標準和細則》實施。此次軍隊醫院等級評審細則注重內涵，強調醫療服務的質量、服務的標準，與時俱進，順應了國家醫療體制改革的總體要求[1]，并且引進了美國JCI醫院評價標準的理念，強調以“質量、安全、服務、管理、績效”為核心。改進措施制定原則為:重視內涵建設,淡化硬件配置；重視學科建設,弱化項目擴大；重視信息管理,改變傳統模式；重視依法準入,避免盲目攀比；重視人員素質,著眼持續發展；重視日常考核,減少形式主義；重視規范落實,保證醫療質量[2]。

2 措 施

2.1 布局設計合理，設備項目核準 我院影像診斷科室包括放射科、超聲科、CT科、磁共振科，服務項目齊全，各科設備許可證、診療科目、診療項目證明及各級、各類人員的資質證明均準備齊全，PACS系統運行良好[3]。評審后持續改進內容應包括：嚴格各類設備技術的準入制度，購置設備應按程序報上級主管部門批準，統一協調；做好新進人員的崗位培訓，及時取得上崗證；選擇適當時機促進影像科室的整合，以利人才培養和資源利用；不斷擴大PACS系統的應用范圍。

2.2 操作常規、核對制度、定期評價 各項檢查技術規范和操作流程以及投照部位核對制度均已位于科室顯著位置，便于操作人員熟知[3]。評審后持續改進內容應包括：將嚴格的技術規范和操作流程傳承下去；核對制度一刻都不能放松；利用PACS系統定期多科合并對圖像質量進行評價，設立圖像質量監督員，做好記錄。

2.3 報告規范、疑難分析、隨訪 診斷報告書寫規范，上級醫師審核嚴格。影像隨訪、反饋工作記錄以及疑難病例分析讀片記錄各科室均齊全[3]。評審后持續改進內容應包括：鼓勵各科室克服報告量越來越大的困難堅持每天閱片；加大科主任對診斷報告的抽查力度，定期審核評估，與獎金掛鉤，及時發現糾正問題；及時向醫療科提交臨床醫師開具的不合格或不完善的申請單，方便影像科室了解病情，給予詳盡、準確的影像報告。

2.4 設備檢測，病員防護 醫學影像設備由醫學工程科定期校正和維護，設備正常運轉率高于95%，醫療科定期組織對放射診療工作場所和設備進行放射防護檢測、監測和檢查，并做好完備記錄。嚴格執行放射防護制度，工作人員全員知曉放射檢查注意事項，檢查前主動告知患者，并對患者的敏感器官和組織進行防護[3]。評審后持續改進內容應包括：影像科室不要過分依賴工程科主動對設備進行維護保養，而是盡量確保設備良好的使用環境，進一步減少故障率[4]；堅持對患者的防護，教育科室人員對患者的保護是醫院等級評審的核心內容。

2.5 環境保護，工作人員防護 醫學影像室入口均有電離輻射警告標志，磁共振科有強磁場警示。放射線工作人員定期體檢，建立個人放射防護檔案，對計量超標原因進行分析和改進[3]。評審后持續改進內容應包括：制做、擺放防電磁輻射的科普展板，讓工作人員和就診人員一目了然；擴大體檢范圍到所有工作人員，保證所有人員的身體健康[5]。

2.6 質量與安全團隊 各科室均建立了質量與安全團隊，做到了有組織、有制度、有活動、有記錄[3]。評審后持續改進內容應包括：要求各影像科室制做質量與安全團隊展板，讓質量與安全團隊制度深入人心，理解其重要性；堅持活動，把日常工作中出現的任何問題都列入質量與安全團隊管理內容，并認真做好記錄。

我院影像科室要在今后的工作中運用等級評審的標準，嚴格要求各項工作，堅持好各項規章制度的落實，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機制，并扎實地貫徹始終。針對評審專家提出的建議與意見、醫療過程中出現的瑕疵進行總結、討論、制定解決方法，持續改進。以此次等級評審為契機，進一步深入開展“走質量服務型內涵式發展道路”的方針政策，強化影像科室管理措施，優化人員素質，求真務實、開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

[1] 張超群, 吳向陽, 周龍甫. 軍隊綜合醫院等級評審中做好“醫學裝備管理”迎評工作探討[J]. 醫療衛生裝備,2012,12(12):94,135.

[2] 牛巧靈,王 鳳,張恩科.從應對醫院等級評審談如何加強醫療設備管理部門建設[J].中國醫學裝備,2010,7(9):39-41.

[3] 總后勤部衛生部.軍隊三級綜合醫院等級評審標準和細則[S].2011.

[4] 馮 克.醫學影像科設備購置與管理的策略技巧[J]. 中國保健營養,2012,12(下):54-63.

[5] 倪 萍,鄭中楠.加強醫院放射工作人員健康檔案管理[J].環境與職業醫學2012,12(5):791-792.

(2014-02-21收稿 2014-03-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

馬 毅，本科學歷，副主任技師，E-mail: mayiwj@sina.com

100039北京，武警總醫院：1.磁共振科，2.醫務部

劉海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

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