以醫院等級評審為契機，推進醫院全面規范化建設

劉海峰，彭衛平，劉慶春，張 開

以醫院等級評審為契機，推進醫院全面規范化建設

劉海峰，彭衛平，劉慶春，張 開

按照“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的迎接檢查的工作思路，醫院把迎接醫院等級評審作為工作的重中之重，擺在突出位置來抓。迎接檢查中，全院深入動員，落實各級責任，在標準分解、質量安全、信息建設、人員培訓和制度機制等方面，全面梳理，認真整改。通過全院自查摸底和建立長效機制，醫院迎接檢查工作取得了明顯成效，醫院綜合水平得到了進一步提升。

醫院等級評審；醫院規范

新一輪醫院等級評審是衛生行政監管的需要，是促進醫院科學發展和規范化管理的需要，也是建立公眾選擇就醫的重要導向標識[1]。我院在開展的醫院等級評審工作中，堅持以醫院等級評審細則為依據，以醫療質量管理持續改進為抓手，以“以評促建、以評促改”，推動發展為目的，強化組織領導，注重科學統籌，突出整改問題，全程跟蹤問效，全院上下以百倍地熱情和忘我投入，高標準狠抓各項迎接檢查工作的落實，取得了突出成效。

1 堅持高起點謀劃，保持大事大抓的強勁態勢

1.1 深入動員，提高認識 首先是全員動員，在全院組織召開專題動員部署大會，明確任務，提出要求；其次是層層動員，利用院周會、政工會、辦公會、早交班會等時機，進行再動員、再發動；再次是階段性動員，結合平時督查講評進行教育發動，及時鼓舞士氣。通過層層動員發動，使大家充分認識到醫院等級評審不是一次簡單的檢查考核，而是對醫院全面建設的一次實際檢閱，是一次實實在在的大考，任務艱巨、時間緊迫、責任重大，必須從為醫院榮譽而戰的高度來看待，絕不能輕視，更不能馬虎，從而增強了抓好迎接醫院等級評審工作的責任感和緊迫感。

1.2 建立機構，落實責任 迎接醫院等級評審，標準非常高，要求非常嚴，時間跨度長，涉及方方面面，如同一場攻堅戰。為了加強組織領導，醫院專門成立了由院長掛帥的迎接醫院等級評審工作領導小組，下設辦公室、秘書處、督導組等組織機構；機關成立了以部門牽頭的迎接檢查組織機構，職責任務明確；醫療科室組建了科主任、迎接醫院等級評審責任人、科室聯絡人的三級迎接檢查網絡。全院形成了院領導親自抓、機關合力抓、科室具體抓的工作機制。同時，明確了職責分工，制定了獎懲機制，層層簽訂了責任書，確保落實到位。

1.3 科學謀劃，明確思路 醫院等級評審既是挑戰更是機遇，必須堅持高起點謀劃、高標準要求，把工作的著力點落在質量持續改進上。開始就明確要求在動員布置、解讀標準、對標整改、迎接醫院等級評審準備和正式迎接檢查五個階段把握工作節奏，有序推進，讓迎接醫院等級評審的連續過程在不同的時期有不同的重點和抓法，使整頓工作有條不紊，緊張而不忙亂，為我們取得成功提供了有效路徑[2]。

2 堅持高標準展開，緊盯重點環節求突破

2.1 認真分解把握標準 緊盯等級評審 “基本標準”、 “評價標準”，特別是核心指標、技術指標，以及重點、難點問題，進行逐條細化、解讀，形成了便于科室落實的具體條款。并對照標準細則要求，整理修訂崗位職責、規章制度、技術診療規范，以及應知應會常識，下發醫護人員學習掌握，為迎接醫院等級評審工作的順利展開奠定基礎。

2.2 全力強化培訓考核 專門外請專家和院內相關人員，圍繞“評審細則解讀”、“內涵醫療質量提高”、“病歷質量持續改進”等內容，組織開展專題輔導講座。要對全院人員開展應知應會常識和基本技能操作的培訓和考核，力求人人知曉、人人過關。同時，還積極利用院周會、早交班等時機，開展迎接醫院等級評審工作相關知識和應知應會的學習、培訓和教育。在醫院局域網設立《迎接醫院等級評審工作專欄》，加強迎接檢查工作相關政策的對外宣傳，進一步提升工作影響力。

2.3 大力提高病歷質量 病歷質量既是檢查評審的重點也是迎接檢查工作的難點。在現有運行病歷上，要嚴格規范病歷書寫標準，并抽出專人，加大病歷書寫檢查和處罰力度，組織開展病歷書寫相關知識培訓，并對病案中的不同內容和不同重點，開展循環式病因檢查，確保了病歷檢查全面達優[3]。

2.4 全面加強信息化建設 對照信息化建設標準，在自動化管理、數據一致性上要認真進行整改和提高。特別是“出院患者隨訪”、“病案示蹤”軟件，要做到出院患者隨訪工作順暢，病歷管理規范有序。完善網上圖書預約、催還、續借系統軟件，滿足圖書管理要求。利用信息化軟件，測試技術標準項目，保證滿足技術標準需求。

2.5 補齊配全設施設備 按照“最小投入、最大效益”的原則，要重點對檢驗、病理、輸血、消毒供應科等科室補充配強設備，滿足檢查需要和集中消毒管理。要對病理科、輸血科、感染性疾病科、血液透析中心、呼吸內科監護室等重點部位進行感控流程再造，滿足院感要求。對門診診室、病房進行了安全隱私保護設施改造，完善病房衛生間呼叫系統，提高患者安全。

3 堅持高強度推進，嚴格督查整改促落實

3.1 科室層面自查 由科主任牽頭，依托科室質量管理團隊，嚴格對照表單要求，從科室日常管理、診療技術操作規范、病歷書寫質量提高等方面，逐條梳理、逐項落實，相繼完成了科室資料整理、應急救援預案和安全管理措施等大量迎接檢查準備工作。在此基礎上，每周組織一次全科自查講評，對迎接醫院等級評審工作進行認真總結分析，找出問題，明確重點，逐項任務倒排時間，逐個問題抓好整改，力求做到每個細微之處都不錯過、不放過、不敷衍。注重發揮樣板科室的示范作用，組織參觀學習，以點帶面，提高全院整體迎接檢查水平。

3.2 院級層面督查 由院領導牽頭，要分片負責，開展經常性的全面檢查；由迎接檢查辦負責，分綜合管理、醫療質量、門急診臨床、藥學醫技、護理服務等，進行逐項檢查。尤其對涉及多學科交叉項目實行重點檢查，確保評審項目不缺項、不漏項。每輪檢查結束后都要在院周會上進行總結講評，對工作措施不力、落實不好的科室和個人，通報批評，限期整改，跟蹤督導。

3.3 全面模擬檢查 在前兩項檢查的基礎上，醫院要組織開展模擬檢查。既有現場檢查，也有個案追蹤，既有病歷抽取，也有現場提問，要體現評審檢查的關鍵環節和方法步驟，為做好全院迎接檢查準備工作起到了較好的導向作用。通過以上三個層次的自查，力求做到縱向到底、橫向到邊、多層面、多角度、全方位查找問題，有效地促進了迎接醫院等級評審工作的落實。

4 堅持長效化機制，確保工作持續促改進

4.1 完善規章制度 按照評審細則要求，結合檢查中發現的問題，及時做好醫療、政工、院務和護理等相關制度的立改廢工作，修訂成冊《醫院崗位職責》、《醫療管理制度》、《院務管理制度》、《護理管理制度》、《醫師工作手冊》等管理規范，明確工作職責和任務。特別要突出重點環節管理制度的推進，如《危急值報告制度》、《手術分級管理制度》、《知情同意告知制度》、《腫瘤多學科綜合診治辦法》、《醫德醫風管理規定》、《醫院應急緊急疏散預案》等制度，要抓好推進和普及，確保臨床管理的嚴謹性。

4.2 加強規范化管理[4]建立以科主任、護士長、住院總醫師為骨干的科室質量管理團隊，組織至少每季度召開一次質量管理討論會，適時開展質量與安全控制分析討論，查找問題，及時整改。在此基礎上，針對“展開床位、平均住院日、藥占比”三大關鍵指標，加大了檢查督導力度，做到每周有反饋、每月有講評。加強人員資質管理，對聘用人員資料進行逐人核對，重新登記造冊和補充完善，統一歸口，統一管理，實現個人信息與網絡同步，隨時在信息化系統查詢。

4.3 改進服務措施 要實現自助、預約和分時段掛號[5]。組織開展了腫瘤多學科聯合會診，腫瘤患者診療質量進一步提升。加強了急會診資質和時限管理，以及緊急情況下設備調配的使用，應急反應能力明顯增強。設立了窗口單位服務監督卡，服務人員水平和質量明顯改善。

雖然我們在迎接醫院等級評審方面做了一些工作，也取得一定成效，但嚴格對照評審標準，還有一定差距。主要表現在把握標準細則上還不夠仔細和嚴格。一些醫療質量重點工作還未完全督促落實到位。制度建設還需堅持和落實好，以上還需進一步加強和落實。

[1] 林壽貴.以等級醫院評審為契機，推動醫院全面建設[J].中國農村衛生事業管理，2005，25(10)：44-45.

[2] 黃美良.軍隊醫院等級評審的組織實施[J].解放軍醫院管理雜志，2013，20(8)：709-710.

[3] 易 凡.以等級醫院評為契機，促進臨床科室質量持續改進[J].解放軍醫院管理雜志，2012，19(6)：511-512.

[4] 潘學田.完善醫院評審評價，不斷提升醫院質量[J].中國衛生質量管理，2010，17(6):17-19.

[5] 鄒 英，姜 麗.門診預約服務體系的建立及效果評價[J].新疆醫科大學學報，2013，36(9)：1385-1387.

(2014-03-05收稿 2014-03-18修回)

(責任編輯 岳建華)

Hospitalaccreditationasanopportunitypromotesoverallhospitalstandardizationconstruction

LIU Haifeng，PENG Weiping，LIU Qingchun，and ZHANG Kai. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

According to the idea of “promoting construction and change by evaluation, combining evaluation and construction, and focusing on construction of hospital”, to meet the hospital accreditation as a priority among priorities, we placed the evaluation in a prominent position. Therefore, we conducted in-depth mobilization, and ascertained the responsibilities at all levels, and adjusted the standards, quality and safety, the construction of information, personnel training and institutional mechanisms, comprehensive review, and serious rectification. Through the establishment of long-term mechanism of self-examination, this hospital achieved remarkable results, hospital level has been further improved.

accreditation hospital；hospital comprehensive standardization

劉海峰，博士,主任醫師，E-mail: haifengliu333@163.com

100039北京，武警總醫院醫務部

R197.324