社會醫(yī)療保險支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理的必要性和可行性

陳 琴，郭 建，肖俊輝，劉海蘭

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理概述

健康管理產(chǎn)生于上世紀(jì)50年代，最初在美國的商業(yè)保險公司實施，其主要目的是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對其客戶開展系統(tǒng)的健康管理，實現(xiàn)對疾病的預(yù)防控制，從而降低被保險人的出險概率和降低醫(yī)療保險費用的支出。如今，健康管理逐漸發(fā)展到以更多的形式實現(xiàn)對人群的健康進(jìn)行管理。健康管理的主體也越來越多元化，包括政府、社會、保險機構(gòu)、服務(wù)提供者、雇主，病人等。

本文所指的健康管理主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)代表政府對社區(qū)居民開展的健康管理。其內(nèi)容主要是在對社區(qū)居民開展健康體檢的基礎(chǔ)上建立健康檔案，并對其健康狀況進(jìn)行評價，提供咨詢服務(wù)和健康指導(dǎo)，進(jìn)而從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動多角度實施個性化的、全面的、長期的健康維護(hù)和保障服務(wù)——即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過對社區(qū)居民的健康監(jiān)測、健康評估和健康干預(yù)，促進(jìn)個體及群體的健康，減少或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理尚處于起步階段，主要對不同居民群體建立健康檔案并實施管理，其費用來源于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》共規(guī)定了11類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中9項內(nèi)容屬于健康管理，包括健康檔案管理、健康教育、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、Ⅱ型糖尿病健康管理和精神疾病管理。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，由政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費補助予以支出。新醫(yī)改將“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”作為改革目標(biāo)，政府逐年增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均30元。目前我國社會醫(yī)療保險并不承擔(dān)支付社區(qū)健康管理費用的責(zé)任，但筆者認(rèn)為社會醫(yī)療保險支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理具有必要性和可行性。

2 開展健康管理的必要性

2.1 是社會醫(yī)療保險發(fā)展的需要

理論上，社會醫(yī)療保險一方面通過資金的籌集，實現(xiàn)社會再分配和穩(wěn)定社會功能，并減少醫(yī)療需求不足問題提高居民對合理衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而保障勞動力的健康。另一方面，社會醫(yī)療保險還能規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)提供方和需求方的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會化。醫(yī)療服務(wù)社會化不僅體現(xiàn)在籌集社會保險基金上，還包括社會化的醫(yī)療保健服務(wù)的開展，如預(yù)防保健服務(wù)、重大疾病的控制等。社會醫(yī)療保險發(fā)展早期主要基于醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的考慮，隨著社會醫(yī)療保險的發(fā)展和成熟，理應(yīng)逐漸重視醫(yī)療服務(wù)社會化即負(fù)擔(dān)一定的預(yù)防保健職能，也就是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險從醫(yī)療經(jīng)濟保障型逐漸向健康保障型轉(zhuǎn)變。

現(xiàn)實中，很多國家已將社會醫(yī)療保險從醫(yī)療經(jīng)濟保障型逐漸向健康保障型過渡，將預(yù)防、保健、醫(yī)療和護(hù)理康復(fù)以及醫(yī)療保健津貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項目作為支付內(nèi)容，健康保障型多見于發(fā)達(dá)國家和實行國家衛(wèi)生健康服務(wù)制度的國家[1]。我國社會醫(yī)療保險發(fā)展的早期主要以住院醫(yī)療費用報銷為主，現(xiàn)已逐步將普通門診和特定門診納入醫(yī)保范疇。隨著我國全民醫(yī)保的實現(xiàn)，社會醫(yī)療保險正在不斷健全和完善，包括健立多層次保障體系，提高醫(yī)療保險的報銷水平，各醫(yī)療保險的銜接轉(zhuǎn)續(xù)以及醫(yī)療保險的支付制度改革等。與此同時不能忽略的是健康保障理念的樹立，不應(yīng)將社會醫(yī)療保險定格為醫(yī)療費用保障，而應(yīng)將保障群體健康作為其終極目標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)療保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為，第一步要做的就是將社會醫(yī)療保險支付社區(qū)開展健康管理作為開端，通過對社區(qū)所有居民建立健康檔案，實施健康監(jiān)測、評估和干預(yù)以促進(jìn)健康。同時可以為社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供參保人全面的健康信息，方便社會醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)測和評估居民衛(wèi)生服務(wù)需要和需求，并協(xié)同衛(wèi)生行政部門制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和調(diào)整衛(wèi)生資源配置，并實現(xiàn)社會醫(yī)療保險在疾病預(yù)防控制中發(fā)揮積極作用[2]，這些正是社會醫(yī)療保險發(fā)展的需要和其職能進(jìn)一步完善的方向。

2.2 能提高社會保險基金的使用效率，降低醫(yī)療費用

社會醫(yī)療保險通過將一定比例的保險基金用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理，可以提高社會保險基金的使用效率。隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要影響因素，成為疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要部分。慢性非傳染性疾病最好的辦法就是預(yù)防控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理，對人群建立健康檔案，通過健康監(jiān)測、評估和干預(yù)，引起居民對自身健康的關(guān)注，有針對性的指導(dǎo)其從各方面維護(hù)健康，減少或推遲健康問題的發(fā)生，真正實現(xiàn)三級預(yù)防的目標(biāo)。國外和國內(nèi)實證研究顯示，健康管理能降低醫(yī)療費用，一項國外研究顯示，在健康管理方面投入1元錢，相當(dāng)于減少3～6元醫(yī)療費用支出[3]。而我國南京某社區(qū)對600名老年人進(jìn)行健康管理，將科學(xué)的生活方式傳導(dǎo)給被管理者，變被動護(hù)理健康為主動管理健康，提高老年人健康水平的同時明顯降低了老年人每月平均醫(yī)療費用支出[4]。

2.3 能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)近幾年發(fā)展迅速，很大程度上得益于社會醫(yī)療保險將其納入定點機構(gòu)，當(dāng)然政府對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重視，增加基本投入和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費也在很大程度上促進(jìn)其發(fā)展。但是衛(wèi)生資源分配不均未能在短期內(nèi)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)依然未能改變?nèi)鄙儋Y源的現(xiàn)實。社會醫(yī)療保險除了將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為定點機構(gòu)，支付其提供的基本醫(yī)療服務(wù)外，還可以通過支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理，直接增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在這一項目上的資源配置，從經(jīng)濟和財力上推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康管理項目的落實。健康管理能在很大程度上能提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的參與性和信賴度，也便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能的落實，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康發(fā)展。

2.4 能提高公共衛(wèi)生服務(wù)支出占衛(wèi)生總費用的比例

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，發(fā)展中國家衛(wèi)生費用存在的問題，一方面是衛(wèi)生總費用占國民收入的比例不高，另一方面則是衛(wèi)生總費用中用于公共衛(wèi)生的比重太小，并且認(rèn)為后者是一個更應(yīng)該重視的問題。公共衛(wèi)生服務(wù)支出比例小會影響到衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性和績效。發(fā)達(dá)國家的公共衛(wèi)生支出比例明顯高于發(fā)展中國家，因此建議發(fā)展中國家增加其公共衛(wèi)生支出比例。新醫(yī)改非常重視公共衛(wèi)生服務(wù)，政府逐年增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，2015年將達(dá)到人均40元的標(biāo)準(zhǔn)。雖然如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)還是面臨資金不足的問題，社區(qū)居民的健康管理不可能短期內(nèi)就全面開展，只是首先從對部分人群（尤其是老年人）的健康管理開始再逐步擴展到更多或全部居民。健康管理是防控疾病的重要手段，不僅能體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性和績效，還直接影響群體健康狀況。如果社會醫(yī)療保險能將其基金中的一部分用于開展社區(qū)健康管理，將在短期內(nèi)快速提高公共衛(wèi)生經(jīng)費的總額，提高公共衛(wèi)生經(jīng)費在衛(wèi)生總費用中的比例。公共衛(wèi)生經(jīng)費比例的增加能提高衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性和績效，提高人群健康水平降低未來醫(yī)保基金的支出水平。

3 開展健康管理的可行性

3.1 健康保障是衛(wèi)生部門與社會保障部門的共同責(zé)任

長期以來，政府通過社會保障部門建立社會醫(yī)療保險制度，籌集資金負(fù)擔(dān)居民的基本醫(yī)療，同時通過衛(wèi)生行政部門來實施公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制。因此健康保障是社會保障部門和衛(wèi)生部門的共同責(zé)任。在我國兩者都是代表政府在承擔(dān)保障居民健康的責(zé)任，兩者有分工和重點的不同但并非截然分開，完全可以通過協(xié)調(diào)關(guān)系，建立合理的社會醫(yī)療保險基金使用制度，提高社會醫(yī)療保險資源的利用效率，增加居民對基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)的利用量，從而提高健康產(chǎn)出。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，社會保障部門可以發(fā)揮更大的積極性和主動性，從消極地醫(yī)保負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的職責(zé)向前跨一步，就是實現(xiàn)醫(yī)保能為居民的健康承擔(dān)更多的責(zé)任。其中最適合社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的就是支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居民實施健康管理，將健康保障責(zé)任前移。當(dāng)然，并不是將衛(wèi)生行政部門負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生職責(zé)交給社會保障部門，只是兩者完全可以協(xié)調(diào)分工，在條件具備的情況下變通考慮，從社會醫(yī)療保險基金中劃出一定比例的資金，加上公共衛(wèi)生經(jīng)費共同用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理。

3.2 社會醫(yī)療保險基金結(jié)余水平較高

醫(yī)療保險基金以“基金平衡，略有結(jié)余”為原則，多年來醫(yī)保基金結(jié)余一直維持在較高水平。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例，統(tǒng)籌基金2008年的基金總收人為3040億元，支出2084億元，分別比上年增長34.7%和33.4 % ，年末基金累計結(jié)存3432億元[5]。2011年江蘇泰州和揚州的醫(yī)保基金累計結(jié)余為40.4個月和33.4個月，意味著兩市連續(xù)2～3年不籌資還能保持基金運行。而江蘇省規(guī)定的累計結(jié)余可負(fù)擔(dān)月數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為4個月[6]。新醫(yī)改提出了應(yīng)“積極探索合理的結(jié)余水平，并適當(dāng)調(diào)整結(jié)余率。”一般的辦法是從降低起付線，提高保險比例、提高支付限額以及將門診納入醫(yī)保保險的辦法來降低醫(yī)保基金結(jié)余。筆者認(rèn)為這些方法固然可行，也可以探討將醫(yī)保基金結(jié)余中的一小部分用于支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保對象建立健康檔案和實施對不同對象的健康管理，在將疾病經(jīng)濟風(fēng)險降低的情況下有效解決基金結(jié)余過高的問題。從另一角度來看，隨著人口老齡化和疾病譜的改變，即使增加醫(yī)保基金結(jié)余也不能解決未來疾病經(jīng)濟風(fēng)險增加的影響，健康管理恰恰是未雨綢繆，通過對人群健康的管理降低疾病風(fēng)險進(jìn)而控制未來醫(yī)保基金支付過高的風(fēng)險。

然而現(xiàn)實中社會醫(yī)療保險支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理依然存在障礙，一方面受到傳統(tǒng)認(rèn)識的影響，普遍認(rèn)為醫(yī)療保險承擔(dān)的就是對醫(yī)療費用的保障，社會醫(yī)療保險機構(gòu)自身也不能短期內(nèi)轉(zhuǎn)變觀念。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展健康管理的相關(guān)費用目前由公共衛(wèi)生經(jīng)費負(fù)擔(dān)，主要是衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，費用逐年增長依然存在缺少資金的問題，但鑒于部門職責(zé)和利益，社會醫(yī)療保險部門并不具備積極主動分擔(dān)費用的動力，因此，相關(guān)部門如何構(gòu)建大衛(wèi)生觀和樹立保障健康理念是首先需要克服的障礙。

[1]王虎峰. 我國社會醫(yī)療保險的功能使命定位與未來發(fā)展[DB/OL][2007-05-18].http://www.essb.gov.cn/sHtml/Yanjiu/essb_09730103747I82.shtml.

[2]陳 琴. 提升社會醫(yī)療保險機構(gòu)職能的探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2010,(4):322-324.

[3]HUNTER DJ,BROWN J.A review of health management research[J].Eur J Pub Health,2007,17(33):7.

[4]江莉莉,巢健茜,劉 恒,等.老年人健康管理引入社會醫(yī)療保險支付體系初探[J].中國老年雜志,2010,30(1):238-240.

[5]段家喜.醫(yī)保基金結(jié)余不宜過多[J].中國衛(wèi)生人才,2009,(7):62-63.

[6]徐 偉,李 靜.江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013,(3):33-36.