經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤手術體會

霍宏志

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤手術體會

霍宏志

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的手術方法。方法 回顧性分析經單鼻孔蝶竇入路顯微手術切除15例垂體腺瘤患者的臨床資料。結果 術后5例垂體激素水平恢復正常，4例視力恢復正常，無顱內感染及死亡病例。結論經單鼻孔蝶竇入路具有切除徹底，麻醉和手術時間短，創傷小、風險小，術后恢復快，并發癥少等優點，是治療垂體腺瘤的一種有效、可靠的方法。

垂體腺瘤；經單鼻孔蝶竇入路；顯微外科

垂體腺瘤是起源于垂體前葉的顱內良性腫瘤，占顱內腫瘤的10%～15%，居顱內腫瘤的第三位[1]。近年來，隨著神經影像學和內分泌檢測技術的發展，垂體腺瘤的早期診斷率明顯提高，大部分患者可以獲得早期治療[2]。垂體腺瘤的治療方法包括藥物控制、外科手術和放射治療，其中手術切除是根治垂體腺瘤的有效方法。在所有垂體腺瘤中，大約96%的患者可經蝶竇入路到達病變部位，剩余患者需要開顱手術，包括標準翼點、額下入路或其他經顱底入路[3]。手術的目的是最大限度地解除顱內組織的被壓迫狀態，保留垂體的正常結構及功能，恢復激素的正常水平[4]。隨著顯微外科技術的發展，經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤已成為目前最先進的手術方式之一。筆者采用經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤15例，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院腦血管病中心2012年6月至2013年6月住院接受手術治療、并經病理證實的垂體腺瘤患者15例，其中男5例，女10例，年齡17～67歲，平均年齡38.5歲。臨床癥狀：頭痛12例，視力障礙6例，泌乳5例，閉經7例，肢端肥大3例。實驗室檢查：泌乳素（PRL）升高7例，生長激素（GH）升高3例。影像學檢查：鞍區冠狀位CT掃描9例，MRI掃描15例；垂體微腺瘤（直徑＜10 mm）2例，大腺瘤11例，海綿竇侵犯2例。

1.2手術方式

患者取仰臥位，常規氣管內插管全身麻醉，頭部后仰20°～30°。碘伏消毒面部及雙側鼻腔，鋪巾，放置手術顯微鏡，鏡下依次消毒雙側鼻腔和鼻道，0.01%腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜。右側鼻閾后上方弧形切開鼻中隔粘膜1.5 cm，雙側骨膜下分離鼻中隔黏膜，放置鼻窺器，咬出骨性鼻中隔，顯露蝶竇腹側壁及蝶竇開口，鑿除蝶竇前壁約15 mm×12 mm，進入蝶竇竇腔，切除蝶竇中隔，電凝蝶竇內黏膜，此時可見到鞍底。骨鑿鑿開鞍底，十字切開硬膜，即見腫瘤，微腺瘤需切開正常垂體。先用刮匙小心刮除，再用吸引器吸出腫瘤。腫瘤切除，徹底止血后，鞍內填充明膠海綿，退出擴張器，復位鼻中隔軟骨和鼻黏膜，雙鼻腔填塞碘仿紗條，觀察有無出血、腦脊液漏，并應用適量抗生素和激素。術后3天拔出碘仿紗條。

2 結果

本組15例患者均手術成功，無死亡病例。腫瘤全切8例，次全切6例，部分切除1例。6例視力障礙的患者術后視力均有不同程度改善，其中視力恢復正常4例；12例頭痛患者除1例無變化外均有改善，其中6例頭痛消失；10例激素水平明顯增高患者中5例降至正常水平，2例無變化，3例仍高于正常；5例泌乳患者癥狀有所改善；7例閉經者月經均恢復。3例術后出現一過性尿崩癥，經保守治療后痊愈；腦脊液漏1例，經腰池引流后痊愈；鼻中隔穿孔1例；無顱內出血、垂體功能下降等并發癥發生。

3 討論

近年來，筆者在手術實踐中體會到顯微外科的良好療效，現對手術過程進行歸納，以期與同行進一步探討。

3.1 經單鼻孔蝶竇入路

筆者認為對于鞍內的中小型腫瘤、腫瘤侵入蝶竇內及腫瘤大部分位于鞍內的啞鈴狀大或巨大腺瘤，經單鼻孔蝶竇入路比較適宜；對于腫瘤大部分位于鞍上的啞鈴狀巨大腺瘤或腫瘤質地較韌、血供豐富、鈣化明顯、與鞍上組織粘連緊密者，選擇經顱手術入路較適宜。對于大或巨大垂體腺瘤，術中可請麻醉師增加胸腔壓力，以升高顱內壓，將腫瘤擠入鞍內，從而全切除腫瘤；對于反復升高顱內壓后，腫瘤塌陷不理想者，可行腫瘤次全切除，同時術后給予放射治療，定期復查，待腫瘤縮小并陷入鞍內或蝶竇后，行二次手術全切除腫瘤。

3.2 窗定位

筆者認為術中注意以下幾點可確保定位無誤。打開蝶竇前壁時，骨窗要以蝶竇開口為界，向外、上均不可超過蝶竇開口。嚴格沿中線進入，中線以骨性鼻中隔犁骨為標志，不可以蝶竇縱隔為標志，因蝶竇縱隔多有變異，往往不位于中線；如術前MRI檢查證實蝶竇縱隔完全位于中線者，術中也可以縱隔為標志。根據術前MRI檢查所示蝶竇及蝶竇縱隔或橫隔與鞍底的關系，判斷鞍底骨窗的位置。根據術前MRI檢查所示雙側海綿竇的間距，決定骨窗的大小。但對于術中犁骨骨折后，中線位置不明確者，可采用“寧淺勿深、寧低勿高”的原則來定位。。

3.3 鞍底重建

對于腫瘤部分切除者，筆者不建議行鞍底重建，以使腫瘤隨腦脊液搏動塌入鞍內或蝶竇，為再次手術切除腫瘤提供方便。僅對術中有腦脊液漏者，用脂肪塊、明膠海綿及醫用膠修補硬腦膜后，行鞍底重建，以促進漏口愈合。對于腫瘤切除徹底，術后鞍膈塌陷明顯者，用明膠海綿填塞瘤腔后，也應行鞍底重建，以防空蝶鞍形成。此外，術后要注意預防尿崩、水電解質紊亂、消化道出血、腦脊液鼻漏、感染、顱內血腫及垂體功能低下等并發癥。

筆者通過實踐發現，經單鼻孔蝶竇入路具有縮短手術入路距離、損傷小，術后患者痛苦小、反應輕、恢復快，不影響外觀的優勢。由于不分離鼻中隔及鼻中隔黏膜，同時還具有術中出血少、可縮短手術時間等諸多優點，值得推廣。

[1]魏少波.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，6（2）：72-75.

[2]譚振美.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤32例[J].人民軍醫，2010，42（11）：629-630.

[3]魏群.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2012（12）：545-547.

[4]Hornyak M，Digre K，Couldwell W T.Neuro-ophthalmologic manifestations of benign anterior skull base lesions[J].Postgrad Med，2012（121）：103-114.

R739.41

B

1671-1246（2014）05-0138-02