低張對比劑充盈、多層螺旋CT三期增強對胃癌TNM分期的診斷價值

朱宏

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

低張對比劑充盈、多層螺旋CT三期增強對胃癌TNM分期的診斷價值

朱宏

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

目的 探討低張對比劑充盈、多層螺旋CT（MSCT）三期增強在胃癌術前分期及評估中的應用價值。方法 對34例經胃鏡活檢證實的胃癌患者術前行MSCT平掃、三期動態增強掃描及三維重建掃描，再運用多平面重建、容積重建及CT仿真內窺鏡等后處理技術進行胃癌MSCT-TNM分期，并與手術病理分期比較。結果 MSCT對胃癌T、N、M期的判斷準確率分別為79.4%、75.6%和100.0%，其中對淋巴結轉移的敏感性和特異性分別為73.9%和88.9%。MSCT對胃癌TNM臨床分期判斷的準確率為81.8%。結論 MSCT明顯提高了微小病變的檢出率，可對癌腫侵犯胃壁的深度、淋巴結轉移、周圍臟器浸潤以及遠處轉移情況作出較為準確的判斷。低張對比劑充盈、MSCT三期增強作為一種新型、簡單、無創、直接的評價手段，能較準確地對胃癌進行術前分期及評估，對指導臨床治療具有較大價值。

低張對比劑；胃癌；TNM分期

多層螺旋CT（MSCT）掃描在胃癌診斷及臨床分期中的應用已越來越受到重視。但是采用2.5%甘露醇水溶液充盈結合MSCT三期增強對胃癌分期的診斷價值國內外報道較少。本研究旨在運用此方法前瞻性地對胃癌進行術前影像分期并與手術病理分期對照，確定其在術前分期評估中的價值，為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年10月至2013年1月經胃鏡活檢證實的34例胃癌患者，男21例，女13例；年齡32～75歲，中位年齡63歲。早期胃癌（EGC）3例（其中1例為原位癌），進展期胃癌（AGC）31例。患者均于術前5天內行MSCT檢查，檢查結果由專人評定分期，最終與術后病理檢查結果比較。

1.2 檢查方法

CT掃描使用SOMATOM Sensation64排螺旋CT掃描儀，高壓注射器，患者檢查前禁食4～6 h，掃描前10～15 min口服2.5%甘露醇水溶液400～500 ml，肌注山莨菪堿10 mg，降低胃腸道張力，掃描前5 min口服800～1 000 ml 2.5%甘露醇水溶液充分充盈胃腔。掃描參數120 KV、350 mA，層厚5.00 mm，重建間隔0.75 mm，螺距1.00 mm，矩陣512×512。掃描范圍：從膈頂至臍部一次屏氣完成。利用高壓注射器靜脈推注歐乃派克100 ml，濃度300 mg/ml，注射速率3.5 ml/s，行三期增強掃描，再進行薄層重建及后處理。先由兩位副高以上職稱的放射科醫生在獲知病史的情況下分別讀片，意見不一致時通過討論得出最后結果，讀片均在SOMATOM Sensation工作站上進行。窗寬350 Hu，窗位40 Hu，為了更清晰地顯示脂肪間隙，可以將窗寬擴大到450 Hu。

1.3 數據處理

采用一致性檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性，用Kappa值作為評價判斷一致性的指標。一般認為，Kappa值≥0.75，一致性極好；Kappa值≤0.40，一致性差；Kappa值為0.41～0.74，中、高度一致。

2 結果

2.1 胃癌MSCT分期標準及影像表現

2.1.1 MSCT對T分期的判斷標準[1，2]MSCT-T1：腔內腫塊，胃壁厚度＜1.0 cm，無論是單層或多層胃壁中，病灶在胃壁黏膜層呈局灶性明顯強化，侵犯或不侵犯低密度的黏膜下層；在仿真內窺鏡（CTVE）下表現為病變不均勻、邊緣不整齊，隆起型胃癌表面蟲蛀樣改變，黏膜聚集。MSCT-T2：局灶或彌漫性胃壁增厚，漿膜層不受影響；CTVE下表現為潰瘍較深，可見腫塊。MSCTT3：胃壁明顯增厚，腫瘤外層模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰；CTVE下表現為潰瘍較深，且深淺不一，腫塊直徑＞1.0 cm。MSCT-T4：腫瘤有明顯強化，侵犯肌層、漿膜層及漿膜外層，周圍脂肪層模糊消失，并侵及鄰近結構；CTVE下表現為病變周圍不均勻環堤，皺襞粗大、胃壁僵硬，腫塊直徑＞2.5 cm。

2.1.2 MSCT對N分期的判斷標準 N0：無淋巴結轉移；N1：1～6枚淋巴結轉移；N2：7～15枚淋巴結轉移；N3：＞15枚淋巴結轉移。以淋巴結直徑≥10 mm作為轉移淋巴結的判斷標準。轉移淋巴結呈蠶蝕狀、囊狀、花斑狀或串珠狀，相對高密度、周邊高密度、中心低密度或壓迫血管。

2.1.3 胃癌TNM 分期標準 參照1997年UICC第5版[3]。

2.1.4 影像表現（見圖1～3）胃壁不規則增厚，并漸進性強化，有的增厚胃壁呈結節狀向腔內突出（腔內腫塊），黏膜皺襞不光整，漿膜面毛糙，周圍淋巴結腫大。圖1示胃角切跡下方局部胃壁呈隆起樣改變，可清晰顯示出胃壁的3層結構，其中黏膜層可見多發乳頭狀突起，高低不等，明顯強化，于靜脈期顯示最佳；漿膜層表面光滑，與臨近結構分界清晰；胃周未見腫大的淋巴結，未見遠處轉移征象。圖2、3可顯示充盈缺損和粗大的黏膜皺襞。

圖1 冠狀位多平面重建

圖2 容積重建

2.2 胃癌MSCT征象與手術病理分期的關系

MSCT診斷胃癌主要依據胃壁增厚和/或病灶異常強化，以病灶厚度15 mm為界值，病灶越厚，胃癌浸潤胃壁越深，漿膜侵犯的幾率越高，淋巴結轉移的幾率較高。本研究中，MSCT掃描病灶厚度＜15 mm者20例，80.0%有漿膜侵犯，90.0%有淋巴結轉移，與病灶厚度≥15 mm的胃癌有顯著性差異（P＜0.05）。胃癌MSCT的強化與淋巴結轉移有關，彌漫型強化的胃癌21例，90.48%有淋巴結轉移，與腸型強化的胃癌有顯著性差異（P＜0.05），與漿膜侵犯無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

圖3 仿真內窺鏡

表1 胃癌MSCT征象與手術病理分期的關系（n=34）

與手術病理分期比較，MSCT尚無法準確鑒別黏膜內和黏膜下層胃癌，見表1。將T1和T2合并、T3和T4合并，結合表2數據經計算知，MSCT對漿膜侵犯的靈敏度、特異度、符合率分別為85.7%、92.3%、88.2%，Kappa值為0.76，說明與手術病理分期的一致性良好，見表2。

1例患者因行晚期胃癌姑息切除術，未能達到新的N分期要求（術后受檢淋巴結總數≥15枚）而未參與評估。MSCT對淋巴結轉移判斷的準確率為75.6%（25/33），見表3。

表2 MSCT判斷T分期與手術病理分期比較（n=34）

表3 MSCT判斷N分期與手術病理分期比較（n=33）

與手術病理分期比較，MSCT對胃癌TNM臨床分期判斷的準確率為81.8%（27/33），見表4。

表4 MSCT判斷TNM分期與手術病理分期比較（n=33）

3 討論

3.1 胃部低張充盈在重建掃描中的意義

為了清晰、準確、立體、直觀地觀察胃壁、胃黏膜的改變，口服2.5%甘露醇水溶液充盈胃腔動態三期增強形成密度差異尤為重要，且一次螺旋CT容積掃描的數據，經不同技術后處理，可獲得二維或多種三維圖像，結合仿真內窺鏡技術能更全面地顯示胃腔內外解剖結構和病變，提供更多的診斷信息。而胃三維成像的關鍵在于良好的組織對比，即胃腔內的對比劑和胃壁的密度差達到一定的閾值，成像順利，圖像效果好，合適的口服對比劑在胃部螺旋掃描中具有重要的意義[4]。2.5%甘露醇水溶液作為口服對比劑具有密度差大、價廉、口感好、不吸收、無副作用的優點，且胃充盈度好、胃壁結構顯示清楚，對周圍圖像的影響較小，常常應用于腹部臟器掃描時充盈胃腔，以了解胃壁結構及胃周圍臟器和淋巴結的情況。MSCT增強掃描能較好地顯示強化的胃壁和腔內液體，形成鮮明對比，清晰顯示胃壁各層間的密度差異，有利于病灶檢出[5]。胃腔內的低張對比劑和胃壁的密度差異較小，但增強掃描可以彌補低張對比劑和胃壁密度差異的不足，增加對比度。國內有文獻報道，3%～5%的陽性對比劑經患者口服進入胃腔后，CT值為250～300 Hu能夠滿足三維重建要求且較少產生偽影[6]，但增強掃描后密度差異減低，缺乏對比度。本著簡單、易行、價格便宜，胃的橫斷面圖像及三維重建圖像能夠良好顯示，又可以進行胃仿真內窺鏡檢查的原則，在臨床工作中，采用口服2.5%甘露醇水溶液作為增強掃描的對比劑，不但能提高病灶的檢出率，還可以進行三維重建，充分顯示胃黏膜的情況和病灶的細節，以提高對胃癌影像分期的準確率。本研究共有34例患者運用上述掃描方法，均取得了滿意的效果，在完全充盈的情況下能清晰顯示各種微小病變，對潰瘍、憩室以及外傷或惡性腫瘤形成的瘺管等亦有較好的顯示。該方法能清晰顯示胃腔內外環境的差別，明確病變與周圍毗鄰組織的關系，了解腹腔淋巴結轉移等情況，避免檢查中的盲區和假象，對診斷有著至關重要的作用[7]。

3.2 MSCT對胃癌術前分期的診斷

3.2.1 T分期 MSCT評估浸潤型胃癌能否手術切除的主要依據是胃壁的浸潤深度，腫瘤有無突破漿膜面，周圍臟器有無浸潤轉移，局部淋巴結有無腫大等[8]。而T分期中胃癌是否有漿膜侵犯直接影響胃癌手術切除率及術后5年生存率，是MSCT診斷的重點之一。MSCT判斷進展期胃癌T分期主要依據漿膜輪廓征象、胃周脂肪層征象及平衡期腫瘤強化情況，該影像學征象能較好地反映胃癌的病理分期[2]。但對區分T2、T3期存在一定困難。這主要是由于T2期胃癌的胃壁外緣有時可呈小而不規則或條索狀，從胃壁凸向周圍脂肪間隙而被誤判為T3期，病理提示漿膜下未受侵犯，肉眼可見漿膜失去線性結構，呈凸出隆起型[9]。術前明確胃癌Lauren分類對T2、T3期胃癌鑒別準確率的提高亦有一定價值。因此，當腸型胃癌漿膜輪廓征象不規則或有條索狀凸出，判定其為T3期時應結合其他征象，不應輕易作出診斷[10]。本研究2例MSCT表現為病灶外緣毛糙，在判斷時運用多種后處理技術，并參照病灶厚度，綜合Lauren等胃癌分類理論，最終診斷為T2期，與手術病理分期結果符合。

3.2.2 N分期 淋巴結轉移是胃癌轉移的主要方式，淋巴結轉移與否是指導胃癌治療，判斷預后更為合理的指標[11]，是診斷的重點之一。然而，診斷淋巴結轉移不僅要觀察淋巴結的大小、強化特點和形態，還要綜合考慮胃癌原發灶的特點[12]。本研究顯示，淋巴結轉移與胃癌原發病灶的厚度和強化特點有關，厚度≥15 mm、彌漫型強化的胃癌淋巴結轉移幾率較高。

3.2.3 M分期 MSCT遠處轉移診斷準確率較高。對于肝轉移的診斷準確率幾乎100%，對于腹膜、N3期淋巴結轉移準確率不高，但總的M分期診斷準確率明顯高于其他分期。其準確率、敏感度、特異度均與手術病理分期結果一致，說明MSCT在判斷遠處轉移的診斷中有獨特的優勢。

綜合分析，口服低張對比劑充盈MSCT三期增強，結合三維MPR圖像以及CTVE不僅僅能顯示腔內腫瘤的生長情況，還能顯示其侵犯周圍器官和遠處轉移情況，在診斷和鑒別診斷上有優越性[13]，對胃癌術前TNM分期可靠，并能為臨床提供更多的客觀依據，有助于治療方案的確定，值得推廣應用。

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1671-1246（2014）05-0150-03