中醫專業外科臨床技能考核方式探討

魏 星，傅永清，周 劍，顧文楊，朱豐杰

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006）

中醫專業外科臨床技能考核方式探討

魏 星，傅永清，周 劍，顧文楊，朱豐杰

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006）

外科臨床技能是中醫專業學生外科學學習的薄弱環節，采用標準化病人（SP）進行臨床技能考核，能夠加強學生病史采集及臨床辨證思維能力。

中醫專業；標準化病人；外科學；臨床技能；考核方式

醫學教育過程是培養學生成為初步合格的醫生的過程[1]。醫學生只有熟練掌握相關臨床技能，才能勝任相關臨床工作。因此，對其臨床技能的培養極為重要。中醫具有悠久的歷史、豐富的內涵、深奧的理論，而現代醫學有其嚴密的邏輯、豐富的實踐經驗，只有應用現代醫學理論來發掘、整理和發展祖國醫學，中醫才會更有生命力和長足的發展。

1 中醫專業學生特點

所謂技能，是指從訓練或體驗中得來的能很好地執行一項任務的能力，它是智力和（或）體能活動的系統協調形式[2]。臨床技能不是一種成就，而是一種終身學習的習慣[3]。臨床實習階段是學生從課堂理論學習進入臨床技能學習的重要階段，中醫專業學生與西醫院校學生有著完全不同的學習特點。首先，大量的中醫學理論知識均需要記憶，占用了大量時間，學生缺乏動手能力的鍛煉。其次，西醫外科學課程課時相對較少，但仍需要教授大量的理論知識，導致臨床技能的學習時間更少，學生進入臨床后會出現基礎知識不牢固、臨床操作技能不強的問題，由于臨床技能水平不高，實習中不敢實踐，從而形成惡性循環。再次，缺乏合理的考核方式。單一的理論考試方法，造成部分學生在校期間只是“背書”，追求高分。實習階段只是“寫病歷”，完成“任務”就下班，忽視與病人交流能力和操作技能的培養，進行臨床工作后技能欠缺十分明顯。為此，我們結合西醫外科學教學特點，探索和采用新的考核模式，使學生在外科臨床技能學習中取得更好的效果。

2 目前外科臨床技能考核方式及其弊端

根據教育部、衛生部發布的《本科醫學教育標準》，醫學生需要掌握的臨床技能共包括13種，涵蓋了醫療工作的各個方面[4]。現代外科臨床技能考核通常包含以下方面：（1）接待病人、采集病史、體格檢查；（2）提出輔助檢查項目并能夠解釋結果，包括實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查等；（3）作出診斷并提出鑒別診斷的內容；（4）制訂系統的診療計劃；（5）臨床實際工作中需要的技能：如書寫并報告病歷、開具處方、換藥、清創及一般手術操作等。Vander Vleuten[5]曾提出判斷一種考核方法是否有效的5項標準：可靠性、準確性、對受訓者將來學習與工作的影響、受訓者與教師接受程度以及費用。總體來講，目前仍缺乏一種科學合理的考核方法，現行外科臨床技能考核方法如下。

2.1 筆試

筆試是目前最傳統、最簡單而且應用最廣泛的評價方法，能夠在較短的時間內考核大量的學生，學生與教師接受程度均較高。但這種方法僅能考查理論知識掌握情況及臨床推理情況，難以考核學生實際操作技能。

2.2 直接評估

直接評估是指指導教師通過對學生的長期觀察給出評估結果。該法仍是目前，特別是實習出科考核常用的評價方法之一。指導教師在學生輪轉結束后給出總體評分和書面評語，考核方法簡單，但缺乏統一標準，主觀性較強。因為沒有標準，往往流于形式，不能對學生的實踐能力作出客觀、準確的評價。

2.3 床邊考核

學生在床邊先對真實病人進行問診、查體，再由指導教師提問。這種考核方法的優點在于能夠真正體現臨床實際，但也有不足之處。譬如：用于考核的病人癥狀、體征雖然真實，但可能并不典型，不能滿足考核要求的知識點；因為保護性醫療措施和疾病診治需要，一些疾病不能用于考核，從而影響了考核的全面性；病人不愿接受學生的問診和體檢；病人文化水平、語言表達能力等的不同給學生與其交流增加了難度，不利于學生正常水平的發揮。

3 標準化病人考核方法

標準化病人（SP）是指經過系統的訓練，能逼真地模仿臨床病人情況，在臨床教學及技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人[6]。根據不同要求，SP可用于對醫學生及低年資住院醫生臨床技能的教學、評估和考核。在國外，SP已在醫學院校及醫院內廣泛應用。大量實踐證明，SP在醫學生臨床技能培養方面起到越來越重要的作用，是目前針對臨床技能考核方法研究的熱點[7]。

4 SP在中醫專業本科生外科學考核中的應用

SP在國外醫學教育體系中被廣泛應用，國內有部分西醫院校也已引入，但在中醫院校并不多見。西醫外科學是一門對臨床技能要求很高的課程，且因中醫專業學生的特點，臨床技能的教學、培養與考核尤為重要。我院外科教研室對中醫專業實習生出科技能考核采用外科常見病的SP考核方案，并結合中醫專業特點進行改良，取得了較好的教學效果并積累了一定的經驗，具體如下。

4.1 SP腳本編寫

邀請具有中醫背景的西醫外科學主任或副主任專家編寫SP腳本，每個腳本設計的病案既有臨床實用的診斷和鑒別診斷價值，又有醫患溝通技巧的指導作用，能夠體現中醫優勢，具備相對客觀的評估和考核屬性。

4.2 SP培訓

立足于培訓專業SP。由低年資教師或外科研究生擔任SP，一位SP只接受一例病例的培訓。要求SP對腳本熟練掌握，對待學生的提問客觀、真實，不給提示性語言。

4.3 考官的培訓

由具有中醫背景的高年資主治醫師或副主任醫師擔任考官。要求能根據當時情況適時性提出問題，提供重要檢查結果讓學生分析，強調隨機應變，同時對學生中醫中藥治療的合理性進行評價。

4.4 考核的實施

（1）學生入科前確定考核范圍、考核時間和考核要求。考核所用病例應充分結合其所在醫療組的特點，選擇常見病、多發病讓學生學習，同時引導學生抓住實習重點。出科前分組考核，將分值計入實習成績。（2）考核過程中，學生進行10分鐘左右問診及5分鐘左右體格檢查，SP準確回答學生所提問題并接受體格檢查。學生要求進行相關輔助檢查時，考官應給予相關輔助檢查所獲信息，供學生借鑒。之后，要求學生在10分鐘內書寫一份完整的病歷（包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、首診診斷及治療方案）。然后回答兩位考官提出的問題（大約10分鐘）。最后由SP及兩位考官共同給分，滿分各100分，按4∶3∶3計算總分。

4.5 考核的評價

該考核方法實施后，以問卷調查的方式了解學生及考官對考核方法的滿意度，他們認為該方法具有以下優點：（1）采用SP考核方式，學生的臨床技能（如問診、體格檢查、診治分析等方面）有顯著提升。（2）改變了學生重理論、輕臨床的學習特點，提高了學生實習期間的積極性，讓學生回歸病房。（3）對學生的醫患溝通技巧、疾病分析診治能力的評定更加客觀、公正，能夠選拔出優秀的學生。但在實踐中也發現了以下問題：（1）部分學生不能適應這一新的考核方法，由于其溝通能力及理論知識的欠缺，甚至不能進行一次完整的問診及體檢，導致考核中斷。（2）SP的專業性有待加強。由于SP由低年資教師擔任，和學生熟識，導致不能模擬真實病例，甚至出現“笑場”。（3）由于人力和財力等原因，合格的SP病種和人數較少，導致學生“背誦”考核步驟及過程，不能真正考查學生的靈活性及應變能力。目前，一些學校采用SP職業化、共享化的方式，或許是解決這些問題的方法之一。

5 討論

中醫專業學生特點和外科學教學特點決定了外科臨床技能考核的重要性。好的考核方法能引導和促進學生的學習。SP考核方式對中醫專業學生外科實習階段采集病史能力、體格檢查能力、診斷和鑒別診斷能力、制訂診療計劃能力、語言表達能力、臨床思維能力的提高有明顯的促進作用，具備先進性、全面性、標準性、客觀性和公正性，值得進一步推廣和應用。但在考核中發現，應用SP的能力尚處于較低水平，存在諸多需要改進的地方，需要進一步完善相關規則，投入更多的人力及財力。

[1]梅人朗.醫學教育全球標準[M].上海：上海科學技術出版社，2004.

[2]張龍祿，焦效蘭，湯治元，等.臨床技能教學質量評估體系的研究與實踐[J].醫學教育，2003（6）：56-60.

[3]Leach D C.Competence is a habit[J].JAMA，2002（287）：243-244.

[4]孫寶志，趙玉虹.實用醫學教育學[M].北京：人民衛生出版社，2011.

[5]Vander Vleuten C P.The assessment of profession competence：developments，research and practical implications[J].Adv Health SciEduc Theory Pract，1996（1）：41-67.

[6]林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫學生臨床技能評估中的應用探討[J].浙江中醫藥大學學報，2006，30（5）：544-545.

[7]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標準化病人在我國醫學教育中應用現狀與趨勢[J].中國高等醫學教育，2008（3）：97-98.

G424.74

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1671-1246（2014）05-0102-02