單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用

黨建中，楊臣禮，李乃斌，孟慶鑫，劉 明，楊青青

（1．甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2．蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅 蘭州 730050；3．皋蘭縣人民醫院，甘肅 蘭州730200）

單孔全胸腔鏡肺葉切除術具有微創、美觀、康復快、并發癥少及術后生活質量高等特點[1]。單孔全胸腔鏡肺葉切除術因對操作人員技術要求很高，國內外開展較少。2009年12月至2011年6月，我科對28例患者行單孔全胸腔鏡肺葉切除術，取得良好手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者，男19例，女9例，年齡39～76歲；其中術后病理診斷為肺癌17例，肺部良性疾病11例（結核病灶4例、支氣管擴張3例、炎性假瘤2例、肺囊腫2例）。肺癌均為周圍性肺癌，腫瘤直徑2～5 cm。

1.2 手術方式[2～4]

均采用全麻下雙腔氣管插管麻醉，術中健側單肺通氣。常規消毒鋪無菌巾，取腋中或后線第7或8肋間1．5 cm切口，置入胸腔鏡進胸探查，在腋前線第3、4或5肋間做一長3～4 cm胸壁小切口，不用乳突牽開器牽拉胸壁皮膚、肌肉，不放置肋骨牽開器。用電凝鉤打開縱隔胸膜及葉間裂，發育不全的肺裂可采用內鏡切割縫合器離斷。電凝鉤打開血管外膜分離肺葉血管，較粗的肺動脈、肺靜脈均用內鏡切割縫合器縫合切斷，對于小血管分支則根據操作的便利性采用血管夾或絲線結扎后離斷。最后用內鏡切割縫合器離斷支氣管，標本放入收納袋自操作孔內取出。本組有17例術中快速冰凍病理檢查為肺癌，按肺癌根治術要求行淋巴結清掃術。若無明顯粘連，行肺門及縱隔淋巴結清掃并無很大困難。用卵圓鉗提起淋巴、脂肪組織，以超聲刀或電刀游離，操作要輕柔、細心。右肺腫瘤肺葉切除均行第2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結清掃，左側則行第 2、5、6、7、8、9、10組淋巴結清掃。右側縱隔淋巴結清掃首先在上腔靜脈后與迷走神經之間縱向切縱隔胸膜，向上至胸膜頂部暴露頭臂動脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜，注意保護右側喉返神經，切除2組、4組淋巴結，必要時可切斷奇靜脈以增加暴露；清除7組淋巴結時將右中間支氣管向前胸壁牽拉，可完全暴露隆突下區域，清掃該組淋巴結時可見到對側主支氣管；9組淋巴結在切斷下肺韌帶靠近下肺靜脈時直接切除。左側縱隔淋巴結清掃時首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，保護好膈神經和迷走神經，將2組、5組淋巴結成串地游離出來，最后將切除的標本及淋巴結送病理檢查。所有手術操作完全在單一操作孔全胸腔鏡下完成。

2 結果

全組患者術程順利，痊愈出院，無手術死亡。28例中切除左肺上葉9例，左肺下葉4例，右肺上葉7例，右肺中葉4例，右肺下葉4例。手術時間125～215 min，平均140 min。術中失血量平均為105 ml，術后引流量平均為110 ml/d。平均住院日為10天。右側肺癌患者清掃第 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結，左側患者清掃第 2、5、6、7、8、9、10 組淋巴結。清掃淋巴結 147 枚，平均8．6枚，癌轉移2枚。術后病理檢查肺門淋巴結轉移（N1）2例（11．8%）。肺癌病理類型：腺癌 11例（64．7%），細支氣管肺泡癌3例（17．6%），鱗癌 2例（11．8%），腺鱗混合癌 1例（5．9%）。肺癌TNM分期：IA期6例（35．3%），IB期7例（41．2%），ⅡA期3例（17．6%），ⅡB期1例（5．9%）。均經病理檢查證實，切緣無殘留癌細胞。

3 討論

單孔全胸腔鏡肺葉切除術應用于臨床后，技術日臻成熟，已成功治療各種肺部疾病，與傳統開胸肺葉切除術相比，因具有創傷小、恢復快、美觀等諸多特點而受到廣大患者及醫生的歡迎。近年來，國內外關于單孔全胸腔鏡肺葉切除術的報道日益增多，但單孔全胸腔鏡肺葉切除術在早期肺癌根治方面尚有爭議[5]。結合臨床實踐及相關文獻報道，我們認為該方法安全可行，同時治療所遵循的外科原則和腫瘤原則也與開胸肺葉切除術相同。大量文獻證實[6]，與傳統開胸肺葉切除術治療早期肺癌相比，單孔全胸腔鏡肺葉切除術圍手術期并發癥明顯減少，二者淋巴結清掃的程度沒有差異，腫瘤復發率和遠期存活率亦無差異。這些臨床證據消除了人們對全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的疑慮，使之被越來越多的醫生接受，并被胸外科技術水平較高的地區迅速推廣。

本組資料顯示，單孔全胸腔鏡肺葉切除術在早期肺癌及肺部良性病變治療中可以完成解剖性肺葉切除，針對早期肺癌可以行根治性淋巴結清掃。日本著名肺癌專家Naruke認為，在對肺癌的治療中應行標準肺門和縱隔淋巴結清掃。淋巴結廓清是肺癌根治手術的重要環節，縱隔淋巴結轉移常是預后不良的征象。開胸術中的淋巴結清掃主要是清掃直視下可見增大的淋巴結和相應增粗的淋巴管，以及解剖學上定義的淋巴結組織所在的軟組織，尤其是脂肪組織[7]。本組病例中有17例早期周圍性肺癌患者，我們在單孔全胸腔鏡下行肺癌根治術時，采用全器械操作肺葉切除的同時也按傳統開胸術的要求進行區域淋巴結清掃，對肺門和縱隔淋巴結進行淋巴結及相連增粗的淋巴管、周圍脂肪組織整塊游離切除。電視胸腔鏡提供了良好的術野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結構，加上良好的深部照明及高倍放大作用，使術野得以放大，能更清晰地暴露縱隔及淋巴結與周圍血管的關系，明確區域內有無殘留淋巴結，以達到徹底清掃淋巴結的目的。精細的器械操作使淋巴結清掃較常規開胸手術更安全。胸腔鏡可以充分暴露各區組的淋巴結和組織，并行淋巴結、周圍脂肪組織清掃。單孔全胸腔鏡肺葉切除術對于清掃肺門及縱隔淋巴結在技術上是安全可行的。

單孔全胸腔鏡肺葉切除術必須注意手術切除的徹底性，嚴格掌握手術適應證[8]。對于肺癌的胸腔鏡手術治療方法應當強調個體化，單孔全胸腔鏡肺葉切除術應當慎重選擇合適病例，該術式適用于早期肺癌、周圍型肺癌及心肺功能不能承受傳統開胸手術的患者。對于腫瘤嚴重外侵、跨葉生長或中晚期肺癌則難以達到根治目的。

有學者報道腫瘤可通過胸腔鏡置入孔、操作孔或小切口種植傳播[9]。我們在操作中堅持無瘤原則，將切除肺葉和組織放入標本收納袋后經腔鏡操作孔取出，在減少手術切口創傷的同時消除腫瘤與創口接觸的機會[10]，理論上降低了腫瘤切口處種植的幾率。

綜上所述，在單孔全胸腔鏡下可以完成解剖性肺葉切除并進行系統性區域淋巴結清掃，單孔全胸腔鏡肺葉切除術對早期周圍性肺癌及肺部良性病變是一種安全、有效、美觀、微創的術式。