腹部非胃手術后胃癱綜合征臨床診治分析

丁克雄，謝大偉，董 偉，吳晨曦，趙玉環，袁寶紅

（甘肅省第三人民醫院，甘肅 蘭州 730020）

術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以術后功能性胃排空障礙、胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種胃動力紊亂綜合征，簡稱胃癱或胃無力癥，較常見于胃部手術后。然而，除胃以外其他腹部手術所致的PGS，即非胃手術后胃癱綜合征（gastroparesis syndrome after nongastrectomy，GSNG），雖然具有與PGS完全相同的特征，但臨床上卻較少見，處理較為棘手，極易誤診誤治。我們于2000—2013年共診治18例GSNG，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例，年齡 38～76歲，平均63歲，其中60歲以上11例，占61%。疾病及手術：肝硬化行脾切除、賁門周圍血管離斷術1例，肝血管瘤行肝左葉切除術1例，十二指腸外傷行修補術2例，壺腹周圍癌行膽管—空腸Roux-en-Y吻合術2例，膽總管囊腫行囊腫切除、膽管—空腸Roux-en-Y吻合術1例，急性化膿性梗阻性膽管炎行膽總管探查、取石+T管引流術3例，急性壞死性胰腺炎行壞死組織清除腹腔管引流術2例，急性（膽石性）膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹2例，回盲部腫瘤行右半結腸切除術2例，橫結腸癌根治術1例，腹部開放性損傷、彌漫性腹膜炎行小腸部分切除、小腸及系膜破裂修補、腹腔引流術1例。術后切口感染4例，腹腔感染3例，應激性血糖升高2例，貧血及低蛋白血癥2例，無水、電解質紊亂等。

1.2 臨床特點

（1）臨床表現：本組病例出現GSNG時間為腹部手術后3～12天，多是在術后胃腸功能恢復，開始進流質、半流質飲食后突然出現上腹部飽脹、嘔吐，嘔吐物為含膽汁、胃液的食物殘渣，嘔吐后癥狀緩解或減輕，可有少許或無排氣、排便。（2）體征：發作時上腹部膨隆，有輕壓痛，無反跳痛，振水音陽性，腸鳴音正常或減弱，胃腸減壓量800～1 500 ml/d。（3）輔助檢查：排除胃內疾病及術后早期機械性腸梗阻。腹部立位平片顯示小腸不擴張，無氣液平面，泛影葡胺造影顯示胃擴張、胃內大量積液、胃蠕動消失或胃排空明顯延遲。

1.3 診斷標準

目前國際上關于PGS的診斷標準尚不統一，較多采用Camilleri等[1]提出的診斷標準。國內則多采用復旦大學附屬中山醫院提出的診斷標準[2]：（1）經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；（2）術后進食后出現上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，胃引流量＞800 ml/d，持續時間＞10 d；（3）無明顯水、電解質紊亂；（4）無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結締組織疾病等；（5）無使用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡、阿托品等。本組病例均符合該診斷標準。

1.4 治療及結果

本組病例均采用非手術治療。具體措施：（1）心理治療。（2）禁食、禁水。（3）胃鏡或透視輔助下置入鼻胃管或鼻腸管，充分胃腸減壓、引流并給予腸內營養；3%溫鹽水或76%泛影葡胺100 ml胃管灌注、夾管保留洗胃。（4）腸外營養。補液，維持水、電解質及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥或貧血。（5）促進胃腸動力。肌注胃復安，靜滴紅霉素及鼻腸管或鼻胃管內交替注入嗎叮啉、馬來酸曲美布丁等。（6）中醫治療。大承氣湯鼻腸管內緩慢滴注或保留灌腸，配合針灸足三里等穴位。本組18例經非手術治療均治愈，治療時間9～32 d，平均22 d。治愈標準：恢復正常飲食后無腹脹、嘔吐等癥狀，肛門排氣、排便正常，腸鳴音恢復，胃造影顯示造影劑順利進入十二指腸。

2 討論

2.1 病因及發病機制

胃癱的確切病因及發病機制尚不清楚。PGS發病率較高，常見于胃大部切除、Whipple及PPPD等手術后，可能與胃的完整性被破壞，迷走神經被切斷，吻合口水腫及胃腸激素失調有關[3]。GSNG的發生率則明顯較低，而且手術并未破壞胃的完整性及相應的支配神經，故其發病機制可能與PGS有所不同，可能的原因有:（1）精神心理因素的影響。胃腸手術前后，尤其腹腔及切口感染時，患者對病情和預后的顧慮，使其精神過度緊張，極易出現植物神經功能紊亂，導致胃腸排空延遲。（2）手術創傷可激活抑制性交感神經發射系統，使胃腸交感神經系統活動增強，通過抑制胃腸神經叢的興奮性神經元抑制胃動力和排空。同時交感神經末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞上的α和β受體結合抑制胃腸平滑肌收縮，影響胃排空[4]。（3）手術所致應激反應導致胃腸激素的分泌和調節異常，如胰高血糖素、促胰液素的增多和胃泌素、膽囊收縮素的減少等，均可引起血糖升高及內分泌調節功能紊亂，從而抑制胃動力[5，6]。（4）與手術部位及創傷大小有關。上腹部較大的開腹手術創傷大、術時長，術中對胃的機械刺激或膽道、胰腺及腸道手術引起的腹腔污染所致的化學反應等均可引起GSNG，因此，本組病例中上腹部手術較下腹部手術多見。（5）部分胃的迷走神經損傷使胃的神經性蠕動減慢，也可導致GSNG的發生[7]，如本組中的賁門周圍血管離斷術。因此，我們認為GSNG的發生，可能與精神心理因素、手術創傷、術后腹腔感染、全身營養狀況、電解質紊亂、藥物、神經和胃腸道激素的分泌、調節功能紊亂等諸多因素有關，而非某一確切因素所致，探討GSNG的病因及發病機制對制訂有效的診斷與治療措施具有一定的指導意義。

2.2 診斷及鑒別診斷

目前GSNG尚無統一的診斷標準，主要根據臨床癥狀、體征、相關化驗、胃鏡及胃造影等影像學檢查進行綜合判斷。診斷依據為：（1）胃癱相關的臨床癥狀；（2）無胃流出道機械性梗阻；（3）有明確的胃排空延遲及胃潴留。值得注意的是診斷本病需與術后早期炎癥性、粘連性腸梗阻相鑒別：前者是指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻[8]，有特定的診斷標準和治療措施[9，10]；而后者則是最常見的術后并發癥，有時早期（5～7 d）就可出現梗阻癥狀。根據臨床癥狀、體征和輔助檢查，一般均可鑒別。

2.3 治療

GSNG是由多因素引起的功能性胃排空障礙，并無胃流出道機械性梗阻，一般經非手術治療均可痊愈。綜合治療效果優于單一治療，包括以下幾方面：（1）重視心理治療，及早進行心理干預。患者術前恐懼、緊張，術后煩躁、失望等精神負擔是影響療效的重要因素之一。因此，一旦確診為GSNG，醫患雙方要有足夠的自信和耐心，充分溝通，消除恐懼，樹立信心，積極配合，必要時給予患者適量鎮靜劑。（2）基礎治療。包括禁食、持續胃腸減壓，使胃處于“空虛”狀態，充分休息，并通過胃管降低胃內壓力和注入藥物。研究表明胃內注入高滲鹽或水溶性造影劑能減輕胃壁水腫，加速胃腸麻痹的緩解，增加胃腸蠕動[11]。同時，鼓勵患者多下床活動，促進胃腸道功能恢復，積極防治腹腔感染。（3）營養支持。包括腸內、腸外營養支持，補足液體、離子與微量元素，尤其是充分補鉀，維持水、電解質及酸堿平衡等。GSNG早期先通過腸外途徑進行營養支持，滿足基本生理需求，抑制消化液的分泌，在全腸外營養時應注意預防高血糖。當生理狀態得到初步改善，腸道功能基本恢復后盡早開始腸內營養。（4）使用促進胃動力藥物。①多巴胺受體阻斷劑：如胃復安和嗎叮啉。二者皆為多巴胺D2受體阻斷劑，胃復安是臨床上最早使用的促進胃腸動力藥物，且具有中樞性和外周性抗多巴胺作用；嗎叮啉可選擇性阻斷外周性多巴胺D2受體，促進胃排空及胃十二指腸蠕動，加速胃內容物的排空，靜脈給藥效果更佳。②5-HT4受體激動劑：如西沙比利、莫沙比利等，能促進胃腸肌間神經叢節前神經末梢釋放乙酰膽堿，增加胃竇動力，加快胃排空和胃腸運動的協調。③大環內酯類抗生素：代表藥物為紅霉素。近年來國內外對紅霉素的促進胃動力作用已有較多文獻報道，小劑量紅霉素靜滴可促進胃蠕動，改善胃排空，而無抗生素活性。我們的體會是：小劑量紅霉素（3～5 mg/kg）溶于5%葡萄糖溶液100 ml中靜脈快速滴注，2～3次/天，治療GSNG效果較好。（5）中醫中藥治療。中醫中藥在治療胃腸功能性及動力障礙性疾病方面的應用越來越得到重視，也為GSNG的治療提供了更多的選擇。主要方法分為內治法和外治法，前者以大承氣湯加減最具代表，可由胃管或營養管內注入，夾管2 h，1～2次/天；后者包括中藥湯劑灌腸法、針灸療法、捏脊按摩等[12]。兩種治療方法中以中醫外治法更具優勢，臨床應用更廣泛，我們的經驗是兩者結合效果更佳。（6）胃的局部機械刺激，如胃鏡和胃電起搏等。胃鏡既可排除胃內病變、診斷胃癱，又可機械刺激胃腸平滑肌，激發有效蠕動，同時也可將鼻腸管確切置入空腸，進行腸內營養治療，對胃癱有一定療效；胃電起搏是一種新的治療胃癱的方法，常用于藥物治療效果不佳的胃癱患者。但一項Meta分析研究表明，該方法對糖尿病性胃癱效果明顯，而對GSNG效果有限[13]。

綜上所述，GSNG是一種腹部術后少見的功能性疾病，確切原因及發病機制尚不完全清楚，可能與精神心理，手術創傷，術后感染，營養狀況以及神經、胃腸道激素的分泌、調節紊亂等諸多因素有關。診斷雖無統一標準，但根據臨床癥狀、體征結合相關化驗及影像檢查多能確診，關鍵是要與術后早期炎癥性和粘連性腸梗阻鑒別。由于中樞神經系統對胃腸道功能恢復十分重要，因此，要重視精神、心理因素的影響并及早進行干預，以縮短GSNG的恢復時間[14]。非手術治療方法包括胃腸減壓，腸外、腸內營養，藥物和中醫中藥等多種手段，切忌盲目開刀，避免不必要的醫源性創傷。