肺癌篩查新看法

李惠民

肺癌篩查新看法

李惠民

一個世紀以來，肺癌從一種少見病一躍成為當今世界首位的惡性腫瘤，且其發病率和病死率還呈上升趨勢。時至今日，肺癌總的5年生存率仍然徘徊在10%，80%的患者在腫瘤確診時已喪失手術時機，而早期肺癌手術切除后的5年生存率達70%～100%。放射科醫生能做的工作只是檢出和診斷而不是預防，目前的觀點認為，早發現、早診斷和早治療是醫生可以做到的，是提高肺癌患者生存率的關鍵，而篩查是這一過程的基礎。

1 篩查癌概念

“篩查檢出緩慢生長的肺癌”，這些肺癌生長緩慢，低侵襲性，不大像要進展到出現臨床癥狀并導致死亡，很多研究顯示了這些肺癌的倍增時間遠大于以往臨床中肺癌的倍增時間，所以一個說法是“低劑量CT可能檢出了更多小的、靜默的及不會長到臨床出現癥狀大小的肺癌”。基于這樣的認識，建議把這些在篩查中檢出的、無臨床癥狀的小肺癌定義為篩查癌，以區別于臨床中的肺癌（臨床癌）。

2 篩查癌自然史

用容積倍增率預測篩查出的肺小結節的危險，是基于“快速增長（倍增）的結節更可能是肺癌”這樣一個假設。換言之，基于一段時間的病灶倍增時間的監測，至少可以大致反映腫瘤過去的表現，并可以用來預測將來的表現，倍增時間短的腫瘤（過去監測到的）其后也會快速增長（預測之后的生長可能性）。倍增模型研究顯示，從惡性細胞分化開始，經過20次倍增，形成一個直徑1mm的微小瘤，也就是說，理論上至少需要22次倍增才能觀察到一個腫瘤（直徑2mm），CT上開始可以顯示，而要到CT篩查可以評價（直徑8mm)，則需要28次倍增，出現臨床表現時約需要35次倍增(直徑4 cm)，40～41次倍增后腫瘤是致命的。根據這個時間點，既可以評估流行區疑似肺癌病灶的危險性，也可以預測檢出肺癌的未來生長情況。因此，倍增時間的監測有助于確定篩查癌是否可能是具有臨床意義的肺癌。換句話說，如果倍增時間表示臨床行為，那么篩查出的大多數肺癌是相當惰性的，臨床意義值得懷疑。

3 篩查病灶處理

肺癌CT普查過程中會發現大量的非鈣化性小結節灶，其中絕大部分是良性，要在大量的小病灶中檢出并診斷肺癌，這不是一件容易的事，作者將篩查處理分為以下幾步，以更好地更有效地完成肺癌篩查。

3.1 常規低劑量篩查圖像上的甄別通常是在5～10 mm層厚圖像上進行初步甄別。至今為止，判斷肺結節是良性的最可靠的放射學征象依然是良性型鈣化和隨訪2年病灶無變化，參照此理論，篩查病灶首先區分為鈣化結節和非鈣化結節，并常將非鈣化性結節定義為最大徑＜2 cm、內部未見明確斑片或環形鈣化灶的肺病灶。低劑量CT篩查檢出的，具有腫瘤危險性的肺病灶主要是肺結節，包括各種形態和密度的、單發和多發的、大小不等的“局灶性病灶”（非鈣化性肺結節），按照已有的認識，將病灶分為3種，即基本肯定良性、不確定性和明確肺癌傾向性。

3.2 利用篩查原始數據回顧性靶重建分析不確定性和肺癌傾向性病灶回顧性靶重建通常使用1～2mm的層厚、標準算法和小視野。在這樣的圖像上再次按前述的方法將病灶分為良性、不確定性和惡性傾向性3種。明確肺癌傾向性的肺病灶通常具有至少明顯提示肺癌的形態學征象，包括明顯分葉、毛刺及

＞2 cm等，符合一般肺癌的形態學認識。這些病例將建議進行CT增強檢查，部分可能建議PET-CT、纖維支氣管鏡檢查以及穿刺活檢，以求最后的明確診斷，然后轉入治療階段。不確定性結節占據絕大多數，篩查結節大多數屬于此范疇，通常表現為實性或非實性結節，沒有毛刺、空泡或支氣管充氣征等，第二步的回顧性重建主要在于減少不確定性結節的數量。

上述過程篩查出來的不確定性結節建議按照FleischnerSociety 2005和2013兩個指南進行下一步處理，該指南的分類處理建立在肺結節的大小和患者危險性等級基礎上，同時還額外考慮了肺結節的密度，含磨玻璃密度成分多的病灶需要更長時間的隨訪。通常，首次隨訪時間是3個月，根據首次隨訪的表現確定后續的隨訪間隔，可以簡單歸納為：不超過5 mm的結節1年隨訪，5～8 mm結節3～6個月隨訪，8mm以上1～3個月隨訪或進入診斷性檢查。

3.3 診斷性檢查8mm以上的結節通常需要詳細檢查以獲取及時準確的診斷，但近幾年來人們已經開始追求5～8mm大小結節的定性診斷。篩查圖像對這些診斷難度較高的病灶明顯嫌不足，因此筆者建議對上述5或8mm以上的不確定性小病灶進行常規劑量診斷性檢查。

3.3.1 靶成像肺內小病灶定性診斷的關鍵是細節特征顯示，對應的影像技術要求主要是更高的空間分辨率和足夠的對比分辨率。對應的要求是縮小掃描視野（靶掃描）、增大掃描矩陣（1 024矩陣）和超薄層厚（亞毫米），為了減少噪聲對圖像質量的影響，一般不用低劑量。上述技術可以稱為“（超高分辨率）靶掃描”。靶掃描提供了優秀的原始數據，靶重建可以進一步將這些“優勢化為勝勢”，通常會重建二套圖像數據，一套是1～2mm層厚的較高分辨率重建的肺窗，重點在于高空間分辨率，用于觀察各種細節形態特征；另一套是最小層厚（亞毫米）的標準或低分辨率算法重建的圖像，用于密度分析和三維后處理重建，包括最大密度投影，最小密度投影及容積重建技術，可以分別從不同的視角分析病變特征。

3.3.2 超高分辨率CT隨著1 024采集矩陣的出現，CT的空間分辨率得到空前的提高，其理論像素為0.24mm，相對于以往的常規掃描像素為0.98mm，一個常規掃描的像素可以分割成16個新的像素，換算成體素就是64倍。這樣的成像精度提供給我們豐富的診斷空間，是診斷微小結節尤其磨玻璃密度結節的利器。但需要注意，由于像素太小，對噪聲很敏感，只有在迭代算法重建下，1 024矩陣的超高分辨率才能發揮最大的效能。

3.3.3 隨訪測量生長率借助于軟件的力量，可以更加客觀地測量肺結節的體積，計算肺結節的生長率，然后依此判斷其性質并確定處理方法。歐洲NELSON研究已經有了良好的結論，這樣的一種規范化及客觀化的處理方法可能更適合大規模人群的肺癌篩查。

4 一個觀念

以往關于發現肺結節的思維模式是“發現一個孤立肺結節，首先假定其為惡性，然后尋找證據證明其不是，如果不能證明其屬于良性，就需要按惡性處理”，這樣的觀念建立在以往的較落后的檢查技術和較大的肺結節基礎上。如今篩查的肺結節更小，尤其是大量的結節為磨玻璃密度，絕大多數篩查結節是良性的，即使是肺癌，按其自然史也屬于慢生長階段，如果還套用上述思維模式，將有大量的良性被“過診過治”而遭受手術。因此作者特別提出改變思維模式，“對于一個10mm以下小結節尤其磨玻璃密度小結節，首先假定其為良性，然后尋找證據去證明其為惡性，如果不能證明其為惡性，就按良性處理或隨訪”。這樣的思維模式的缺點是一些早期肺癌被當做良性處理了，但正如前面看到的肺癌自然史，這些被低估了的肺癌仍在可控范圍內，即使隨訪顯示增長了，仍然是非常早期的，對生命本身無甚影響。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.001

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0513-02

200092上海，上海交通大學醫學院附屬新華醫院

李惠民，博士，副教授，上海市醫學會放射學分會心胸學組副組長。Email：lihuiminphd@163.com