葉酸及B族維生素聯合治療對2型心腎綜合征伴高同型半胱氨酸血癥患者心腎功能及心室重構的影響

吳蔚

葉酸及B族維生素聯合治療對2型心腎綜合征伴高同型半胱氨酸血癥患者心腎功能及心室重構的影響

吳蔚

目的探討葉酸及B族維生素對2型心腎綜合征（CRS）伴高同型半胱氨酸血癥（HHcy）患者心腎功能及心室重構的影響。方法將42例血清Hcy升高的2型CRS患者，分為對照組（20例，生活方式干預加基礎藥物）和聯合組（22例，在對照組基礎上聯合葉酸、VitB12和VitB6），比較患者治療前后血清同型半胱氨酸（Hcy）、氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、估算腎小球濾過率（eGFR）水平變化，比較左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDd）及6m in步行試驗（6MWT）情況。結果治療后兩組eGFR、LVEF及6MWT結果均較治療前高，Hcy、NT-proBNP及LVEDd均較治療前低（均＜0.05）；聯合組Hcy水平、心腎功能指標及心室重構改善優于對照組。結論在常規心力衰竭治療基礎上加用葉酸及B族維生素可顯著改善2型CRS伴HHcy患者的心腎功能及心室重構。

半胱氨酸；心腎綜合征；葉酸；B族維生素

慢性心力衰竭的患者常伴有血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高[1]，而高同型半胱氨酸血癥（HHcy）不僅是引起動脈粥樣硬化、導致血栓栓塞性心腦血管事件的獨立危險因素，也是慢性腎功能不全患者最常見的合并癥之一[2]。在成年人中，引起HHcy最常見的原因是缺乏葉酸、維生素B12（VitB12）及維生素B6

（VitB6）[3]，因此葉酸及B族維生素治療可能有望減輕慢性心腎疾病進展。本研究擬在常規心力衰竭治療基礎上加用葉酸及B族維生素，以觀察其對2型心腎綜合征（CRS）伴HHcy患者心腎功能及心室重構的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月至2012年5月浙江省余姚市梨洲醫院收治的2型CRS42例，根據隨機數字表將患者隨機分為對照組20例和聯合組22例。兩組基線資料差異無統計學意義（＞0.05）。所有患者均告知病情、治療方案、治療及隨訪過程中可能出現的并發癥或不良反應及相應處理辦法，并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法對照組給予包括生活方式干預、利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在內的常規抗心力衰竭治療；聯合組在對照組治療基礎上加用葉酸片（5mg，1次/d）、VitB12片（0.5mg，1次/d）、VitB6片（40 mg，1次/d）。注意監測患者腎功能及電解質水平，當血肌酐超過基線值的30%或合并有高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）時，考慮停用ACEI或ARB；必要時根據電解質水平調整B族維生素劑量。

1.3 觀察指標于治療后第3、6、9、12個月時檢測以下指標：（1）血Hcy，采用雙試劑循環酶法，試劑盒進口于英國Axis-Shield Diagnostics公司。（2）腎小球濾過率（eGFR），采用簡化的腎病膳食改良試驗（MDRD）方程進行計算。（3）左室射血分數（LVEF），采用雙平面Simpson法計算，應用美國GE公司Vivid7型全數字彩色多普勒超聲診斷儀配合S4經胸探頭。（4）其他觀察指標，血氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、血肌酐（SCr）、左室舒張末期內徑（LVEDd）及6min步行試驗（6MWT）。

1.4 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較用檢驗，非正態分布數據兩組間比較用秩和檢驗；計數資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療12個月后，聯合組eGFR、血清Hcy、NT-proBNP、6MWT、超聲心動圖LVEF、LVEDd與對照組相比，差異均有統計學意義（均＜0.05）。治療后，聯合組較對照組腎功能指標eGFR水平顯著升高；血清Hcy水平降低更明顯；心功能指標LVEF顯著升高，6MWT結果顯著改善，NT-proBNP水平顯著降低；心室重構指標LVEDd顯著降低（均＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應情況經過12個月隨訪，聯合組死亡2例，1例死于急性心肌梗死，1例死于多臟器功能衰竭。對照組有2例死亡，1例死于急性心肌梗死，1例死于肺部感染、呼吸衰竭。其余完成隨訪的患者未出現嚴重不良反應。

3 討論

臨床資料顯示，心肌梗死后患者的血漿Hcy濃度可獨立預測患者心力衰竭的嚴重程度，因此Hcy水平可成為臨床實踐中評價心力衰竭風險的有力指標，而對于HHcy的積極干預將可能成為心力衰竭治療具有突破意義的新靶點[1]。而臨床上85%的慢性腎功能不全患者中均存在HHcy（其主要死因仍是心血管疾?。?，甚至可以持續到透析開始及腎移植之后[4]，因此對于腎功能不全合并HHcy的患者，同樣應引起關注和積極干預。

最新的薈萃分析顯示，無論是成年人還是青少年，HHcy都是心血管疾病的獨立危險因素，而Hcy濃度與血葉酸、VitB6及VitB12水平呈顯著負相關[2]。Witte等[5]研究顯示，左心功能不全患者連續9個月服用大劑量微量營養素（包括葉酸、VitB6及VitB12）可使左室容積縮小，并可提高左室射血分數。而Herrmann等[6]研究發現，服用微量營養素可降低Hcy水平，無論臨床還是實驗性心功能指標都可得到改善。但目前臨床上對于CRS尤其是慢性心功能不全導致腎功能不全的2型CRS與HHcy的相關性關注較少，但既然通過補充葉酸及B族維生素可降低進展性慢性腎病患者的心血管事件風險，該治療對CRS尤其是2型CRS患者應同樣有效。本研究表明，在常規心力衰竭治療的基礎上加用葉酸及B族維生素，可顯著降低血漿Hcy水平，進而顯著提高2型CRS患者的腎小球濾過率，更大程度的發揮ACEI/ARB的腎臟保護作用；同時通過縮小左室舒張末期容積，逆轉慢性心力衰竭引起的心室重構，增強心肌尤其是左室心肌的泵功能，可顯著改善患者的心功能指標（如NT-proBNP）及臨床癥狀，突出表現為患者在6MWT步行距離的改善。

本研究為前瞻性隨機對照研究，存在樣本量小、隨訪時間短等局限性。通過補充葉酸和B族維生素降低Hcy水平，是否可以真正改善慢性心力衰竭尤

表1 聯合組與對照組療效比較

其是CRS患者的遠期預后，還需更大規模的隨機對照研究進一步證實。

[1]Agoston-Coldea L,Mocan T,GatfosseM, etal.Plasmahomocysteineand the severity ofheartfailure in patientswith previous myocardial infarction[J].Cardiol J,2011, 18(1):55-62.

[2]De Farias Leal AA,Camelo PA,DeCastro GMA,etal.Homocysteine:cardiovascularrisk factorinchildrenandadolescents[J]. Revistada Associacao Medica Brasileira, 2013,59(6):622-628.

[3]Ingelsson E,A rnlov J,Sundstrom J,etal. Novelmetabolic risk factorsforheartfailure[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(11): 2054-2060.

[4]Ferechide D,Radulescu D.Hyperhomocy steinem ia in renal diseases[J].JM ed Life,2009,2(1):53-59.

[5]W itte KK,Nikitin NP,Parker AC,etal. The effectofm icronutrient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2005,26(21): 2238-2244.

[6]HerrmannM,MullerS,Kindermann I,et al.Plasma B vitaminsand their relation to the severity of chronic heart failure[J]. Am JC lin Nutr,2007,85(1):117-123.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.03.039

R541.6+1

A

1671-0800(2014)05-0576-03

315400浙江省余姚，余姚市梨洲醫院

吳蔚，Email:wuwei19701216@163.com