阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺激素變化的臨床研究

薛增奇，陳金春，丁曉凱，繆初升，陳法東，鄭設(shè)鋒

阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺激素變化的臨床研究

薛增奇，陳金春，丁曉凱，繆初升，陳法東，鄭設(shè)鋒

目的探討阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥患者甲狀旁腺激素（PTH）的影響。方法選擇血透患者經(jīng)雙能骨密度儀檢測(cè)診斷為骨質(zhì)疏松癥104例，分為骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯(lián)合組42例，分別用骨化三醇、阿侖膦酸鈉、阿侖膦酸鈉聯(lián)合骨化三醇，療程均為48周。比較3組治療前后PTH和腰椎骨密度。結(jié)果骨化三醇組和聯(lián)合組治療前后血PTH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），阿侖膦酸鈉組治療前后PTH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），3組治療后PTH值聯(lián)合組＜骨化三醇組＜阿侖膦酸鈉組（＜0.05）；3組治療前后骨密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），聯(lián)合組治療后骨密度明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組（均＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥對(duì)血PTH降低不明顯，但有協(xié)同骨化三醇降低PTH的作用，兩者聯(lián)合治療對(duì)骨質(zhì)疏松癥的療效更為顯著。

腎透析；骨質(zhì)疏松；甲狀旁腺激素；阿侖膦酸鈉；骨化三醇

美國(guó)腎臟病資料顯示，慢性腎臟病患者髖骨骨折的發(fā)生率是一般人群的4倍以上，而且發(fā)生骨折以后的病死率是同年齡段、同病史、同透析病程患者的2倍[1]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟病（ESRD）患者維持性血液透析治療預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，血透骨質(zhì)疏松（OP）患病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，脆性骨折的致殘率、病死率高，已經(jīng)成為影響血液透析患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素[2]。本課題研究阿侖膦酸鈉治療血透患者OP對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的影響，分析PTH在阿侖膦酸鈉治療血透患者OP機(jī)制中的作用，探討PTH值在阿侖膦酸鈉治療血透OP適應(yīng)證選擇中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2013年12月浙江省瑞安市人民醫(yī)院接受維持性血液透析治療≥6個(gè)月病情穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)雙能X線骨密度儀檢查診斷為OP（T-score＜－2.0）[3]，病情穩(wěn)定的血液透析患者；排除：低轉(zhuǎn)化骨病（骨軟化、再生不良型骨病，PTH＜100pg/ml）、鉛中毒等非慢性腎病維持性血透患者所致的OP；既往有上消化道疾病如消化性潰瘍、食管炎等病史患者。共104例，分骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯(lián)合組42例。骨化三醇組：男8例，女13例；年齡38～50歲，平均（43.1±4.8）歲；血透時(shí)間5～13年，平均（8.9±2.7）年。阿侖膦酸鈉組：男17例，女24例；年齡37～51歲，平均（45.1±4.7）歲；血透時(shí)間4～15年，平均（9.1±2.6）年。聯(lián)合組：男16例，女26例；年齡37～52歲，平均（44.9±4.6）歲；血透時(shí)間5～13年，平均（9.3±2.8）年。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 骨密度檢測(cè)用雙能骨密度儀對(duì)患者的腰椎、股骨、尺橈骨等部位的骨密度檢查，記錄各部位測(cè)定骨密度值和T-score、Z-score。

1.3 PTH的檢測(cè)雙抗體夾心法檢測(cè)。（1）樣本采集：抽取空腹靜脈血5m l，離心后－20℃冰柜保存?zhèn)溆茫唬?）標(biāo)準(zhǔn)品稀釋：試劑盒原倍標(biāo)準(zhǔn)品按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定稀釋；（3）加樣：酶標(biāo)包被板設(shè)空白孔（不加樣品、酶標(biāo)試劑，余操作相同）、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔，標(biāo)準(zhǔn)孔準(zhǔn)確加樣50 l，待測(cè)樣品孔先加樣品稀釋液40 l，然后再加樣10 l（樣品最終稀釋度為5倍），加樣于酶標(biāo)板孔底部，不能觸及孔壁，輕輕晃動(dòng)混勻；（4）溫育：用封板膜封板置37℃溫育30m in；（5）配液：濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋備用；（6）洗滌：揭掉封板膜、棄液體、甩干、加滿洗滌液、靜置30 s、棄去洗滌液，重復(fù)5次，拍干；（7）加酶：除空白孔外，余孔加酶標(biāo)試劑50 l；（8）溫育：操作同（3）；（9）洗滌：操作同（5）；（10）顯色：每孔加顯色劑A 50 l，再加顯色劑B 50 l，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 m in。終止：每孔加終止液50 l終止反應(yīng)(此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)。測(cè)定：加終止液后15min內(nèi)測(cè)定，以空白空調(diào)零，450nm波長(zhǎng)測(cè)量各孔吸光度（OD）值。

1.4 治療方法3組患者均進(jìn)行規(guī)律透析、戒除生活不良習(xí)慣、適當(dāng)體育鍛煉。骨化三醇組：用骨化三醇推薦劑量為0.25 g/次，每天2次，每隔2～4周增加劑量0.25 g，此期間每周測(cè)定血鈣2次，調(diào)節(jié)血PTH 150～300 pg/m l，血Ca×P＜55 mg/dl，大多數(shù)患者最佳用量為每天0.5～1.0 g；阿侖膦酸鈉組用阿侖膦酸鈉70 mg，po，qw（晨起空腹用200m l溫開(kāi)水送服，30min內(nèi)不能平躺和進(jìn)食，忌用牛奶、飲料及果汁送服）；聯(lián)合組用阿侖膦酸鈉和骨化三醇，用法同上；療程均為48周。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差檢驗(yàn)，配對(duì)資料用檢驗(yàn)分析，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨化三醇組和聯(lián)合組治療前后PTH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.551、13.023，均＜0.05），阿侖膦酸鈉組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），3組治療后PTH值聯(lián)合組＜骨化三醇組＜阿侖膦酸鈉組（＜0.05）；3組治療前后骨密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 5.327、7.159、15.317，均＜0.05），治療后骨密度聯(lián)合組明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組（=7.931、9.034，均＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；見(jiàn)表1。

3 討論

阿侖膦酸鈉治療OP的機(jī)制為抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)磷酸鈣沉積，抑制骨吸收，增加骨密度[4]。骨化三醇即活性維生素D3，腸道內(nèi)1-25(OH)D3及受體缺乏，使食物鈣吸收減少，血清鈣下降導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，刺激破骨細(xì)胞活躍，骨丟失加快[5]。因此阿侖膦酸鈉治療OP主要是促進(jìn)細(xì)胞外鈣的內(nèi)移沉積，骨化三醇治療OP主要是促進(jìn)鈣的吸收。本研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇、骨化三醇聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療血透OP，血清PTH值均明顯下降（＜0.05），聯(lián)合用藥血清PTH下降更明顯（＜0.05），阿侖膦酸鈉對(duì)血清PTH無(wú)明顯影響（＞0.05）；3組治療后骨密度均明顯提升（＜0.05），聯(lián)合組骨密度提升最明顯（＜0.05），骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。骨密度是診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。30%～50%的OP患者無(wú)明顯癥狀，生化指標(biāo)變化不顯著，骨密度檢測(cè)就成為研究診斷的重要客觀依據(jù)[6]。3組患者治療后骨密度雖然都可得到明顯的改善，但對(duì)血清PTH值的影響不同。骨化三醇可直接促進(jìn)腸道鈣的吸收，影響血PTH值；阿侖膦酸鈉是促進(jìn)細(xì)胞外的鈣向細(xì)胞內(nèi)流，單用基本不影響血清PTH值，但可協(xié)同骨化三醇使患者血清PTH值下降、骨密度增加更加明顯，其機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激

素，血清PTH值升高，血鈣增加，血磷減少，骨鈣丟失加快。血透OP患者臨床用藥需考慮血清PTH值的不同給予不同的藥物治療，PTH值明顯升高者，建議用骨化三醇治療減少PTH值升高誘發(fā)的并發(fā)癥，伴嚴(yán)重OP者建議用阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療，這樣可有效快速提高骨密度；當(dāng)PTH值在正常范圍，建議單用阿侖膦酸鈉。因此血透OP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PTH值對(duì)阿侖膦酸鈉的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。

表1 3組治療前后血漿PTH、腰椎骨密度值的變化

[1]張益民,李幼姬.長(zhǎng)期透析患者的骨質(zhì)疏松與骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2007,8(9):516.

[2]林雅慧,姜國(guó)紅,張東亮.96例維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥患病情況分析[J].中國(guó)血液凈化,2007,6(9):478-480.

[3]劉忠厚,楊定焯,朱漢發(fā),等.中國(guó)人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,1999,5(1):1-3.

[4]黃建華,陳金春,黃建武.二仙養(yǎng)骨湯合福善美對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨鈣素、降鈣素及骨密度水平的影響[J].中醫(yī)正骨, 2008,20(9):4-6.

[5]沈戈,鞏云霞,龐小芬.福善美與羅蓋全聯(lián)合治療女性老年骨質(zhì)疏松癥[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2002,8(1):40-42.

[6]丁曉凱,徐玉蘭,劉毅.二膦酸鹽聯(lián)合維生素D治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松和骨量減少的初步觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(1):36-38.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.035

R459.5

A

1671-0800(2014)05-0570-03

瑞安科技局科研項(xiàng)目（20120410）

325200浙江省瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（薛增奇、陳金春、繆初升、陳法東、鄭設(shè)鋒）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（丁曉凱）

薛增奇，Email：xuezengqi@126.com