全髖關節置換術后肢體長度不等長臨床分析

王國榮，周國順，吳鋒鋒，陳成東，范新星

全髖關節置換術后肢體長度不等長臨床分析

王國榮，周國順，吳鋒鋒，陳成東，范新星

目的探討全髖關節置換術后肢體不等長的原因及防治方法。方法對93例單側THA患者的臨床資料進行回顧性分析。結果所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～46個月，術后無假體松動及感染，1例出現大腿疼痛，2例術后1個月內出現脫位。重建股骨偏心距對肢體長度的影響差異有統計學意義（＜0.05）。術后所有患者保留的股骨距長度為6～18mm，與肢體長度存在正相關（=0.376，＜0.01）。結論全髖關節置換術前應仔細測量評估，術中精確截骨高度及預設兩點結合手法試驗等方法能有效控制術后肢體長度。

髖；關節置換；肢體長度

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月至2012年12月浙江省湖州市中心醫院收治的行單側THA患者93例，均無脊柱及髖關節疾病手術史。其中男33例，女60例；年齡41～85歲，中位年齡53歲。原發疾病為骨關節炎26例，股骨頭缺血性壞死26例，股骨頸骨折34例，發育性髖關節發育不良5例，其他2例。其中左髖行THA 49例，右髖44例。雙側肢體不等長的標準為肢體長度相差10mm以上[2]。本組術前肢體等長62例，不等長31例。肢體不等長均為患肢短縮，其中短縮10～20mm17例，短縮～30mm 9例，短縮～40mm 4例，短縮～50mm 1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備測量雙下肢處于平行位置時髂前上棘至內踝的距離，評估肢體長度。如患側髖關節外展肌攣縮，則將對側下肢外展至相同角度后測量，減少誤差。同時攝標準骨盆和髖部X線片，利用模板并結合臨床測量結果估計術中所需的技術參數。（1）確定髖臼假體的型號及位置。（2）確定股骨假體的型號及位置。（3）根據術前所測量的肢體長度差異情況，估計股骨假體植入合適位置后對患肢長度變化的影響；確定股骨頸截骨位置。如采用骨水泥型假體，預測時還應注意股骨假體要與股骨近端髓腔保留2mm的距離，以利骨水泥充填。

1.2.2 手術方法手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，健側臥位，行后外側切口。采用骨水泥假體16例，非骨水泥假體77例。對于發育性髖關節發育不良者則需考慮延長肢體長度，盡量尋找真臼，重建最佳旋轉中心。必要時可利用切除的股骨頭植骨以增加髖臼包容性。下肢短縮嚴重者，可充分切除前后關節囊和部分松解髂腰肌腱，以利關節復位和假體調整，達到延長患肢的目的。術中于股骨大轉子和髖臼上緣預設兩點，測量其距離。試模安裝復位后根據截骨前在股骨大轉子和髖臼上緣預設的兩點間的距離，調整術肢長度。術中結合Shuck試驗或dropkick試驗來綜合判斷調整肢體的長度。

1.3 統計方法數據采用統計學軟件SPSS 11.0分析，計數資料采用2檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果本組術后均獲得隨訪隨訪時間6～46個月，平均25.3個月術后均無假體松動及感染，1例出現大腿疼痛，保守治療3個月好轉；2例術后1個月內出現脫位，手法復位后牽引3周，X線檢查見位置滿意，隨訪2年未出現復發性脫位。本組術后肢體等長73例，不等長20例，其中短縮10～20mm 19例，短縮～30mm 1例。

其中術前雙下肢等長62例中，術后不等長5例，患肢延長10～20mm。術前雙下肢不等長31例中，術后等長16例，不等長15例，其中延長10～20mm 10例，短縮10～20mm 4例，短縮～30mm 1例，短縮患者均為發育性髖關節發育不良患者。根據疼痛、活動度和日常功能恢復，采用Harris評分，本組優83例，良7例，中3例；其中術后雙下肢等長患者73例，Harris評分平均94.2分，沒有出現跛行；術后雙下肢不等長患者20例，Harris評分平均90.1分。

2.2 股骨偏心距及股骨距與肢體長度相關性隨訪時測量骨盆正位片上股骨偏心距（股骨頭或股骨頭假體的中心至股骨軸線的垂直距離為股骨偏心距）和股骨距的長度。將術側股骨偏心距與對側比較，差別＜4 mm視為股骨偏心距得到了重建，本組術后股骨偏心距得到重建71例，未得到重建22例。術后股骨偏心距得到重建，且肢體等長者60例，肢體不等長11例；術后股骨偏心距未得到重建，肢體等長者13例，肢體不等長者9例，兩組差異有統計學意義（2=6.43，＜0.05）。術后所有患者保留的股骨距長度為6～18 mm，平均為11.8mm，與肢體長度存在正相關（= 0.376，＜0.01）。

3 討論

THA術后LLD臨床比較普遍，國外文獻報道THA術后LLD平均在2.8～11.6mm[3]。W hite等[4]對200例患者單側THA后6個月的隨訪研究顯示，72%的患者患肢延長＜10 mm，20%患肢延長≥10mm，8%患肢短縮≥10mm。Gurney等[5]對肢體不等長相關步態的分析顯示，2.0～4.0 cm的差異會明顯增加短側肢體肌肉的耗氧量，3.0～4.0 cm的差異則明顯加快患者心率和長側肢體股四頭肌的活動量。據有關資料顯示，若患者LLD，會感到明顯不適，對日常健康生活造成一定影響，不利于患者術后生活質量的提高[6]。同時，其下肢不等長，會使髖關節所承受力量不均衡，致脊柱及骨盆發生傾斜，下腰某些部位出現疼痛感，甚至引發假體松動，嚴重影響患者正常行走，跛行現象嚴重。

筆者采用股骨大轉子和髖臼上緣預設兩點，測量其距離，通過前后比較來判斷雙下肢是否等長。結合Shuck試驗或drop-kick試驗來綜合判斷肢體的長度。何榮新等[7]采用自制測量器二定點測量法，結合術前模板和Shuck試驗，實驗組15例患者中僅1例患肢延長11mm。筆者采用類似的方法，93例患者中有20例術后肢體仍然不等長，占21.5%，這可能和術前肢體的長度差及樣本量的大小有關。

同時術中操作時要特別注意股骨頸的截骨高度、股骨柄打入的深度、股骨頭假體的頸長以及髖臼的安放高度等。股骨距是假體的主要支撐結構，股骨距切除過多是假體松動下沉的因素之一。術中所保留的股骨距長短對術后肢體長度也有影響，本研究統計顯示兩者成正相關。故術中應保留適當的股骨距長度10～15mm。而適宜的股骨偏心距可以使髖關節獲得最大的外展功能，最小的關節面間的應力，對股骨假體及其與骨交界面間產生最小的軸向力矩和內翻應力，使用較小的外展肌肌力即可平衡骨盆，改善行走時的步態，減少術后Trendelenburg跛行的發生率。關振鵬等[8]研究認為股骨偏心距重建對術后患髖平均活動度、Harris評分都具有明顯回歸相關關系，對下肢長度的影響存在顯著性意義。

盡管文獻報道的用以減少THA術后LLD的方法很多，但臨床上尚無一種公認的準確性高重復性好的術中下肢長度測量方法，雙下肢不等長難以完全避免。筆者認為術前仔細測量評估，術中精確截骨高度及預設兩點結合手法試驗等方法能有效控制術后肢體長度。

[1]Edeen J,Sharkey PF,Alexander AH. Clinical significanceof leg-length inequality after totalhip arthrop lasty[J].Am JOr thop,1995,24(4):347-351.

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[6]李宏斌,朱振安,陳雪榮,等.下肢等長裝置在髖關節置換術中的初步應用[J].臨床骨科雜志,2010,15(4):253.

[7]何榮新,王祥華,嚴世貴.全髖關節置換術中肢體長度恢復等長的臨床意義[J].中華醫學雜志,2004,84(7):566-568.

[8]關振鵬,李利昕,郭開今,等.股骨偏心距重建與全髖關節置換術后關節功能的相關性[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2007,11(43):8621-8624.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.024

R687.4

A

1671-0800(2014)05-0553-03全髖關節置換術（THA）是目前治療嚴重髖關節疾病，恢復關節功能的重要手段，隨著該技術及材料的不斷發展，其術后并發癥發生率明顯降低，但術后肢體不等長（LLD）現象仍比較普遍[1]。本研究擬探討THA術后LLD的原因及防治方法，報道如下。

313000浙江省湖州，湖州市中心醫院

王國榮，Email：wgrhnyn@ 163.com