顱腦外傷首診CT掃描假陰性23例漏診分析

張一平

顱腦外傷首診CT掃描假陰性23例漏診分析

張一平

目的總結分析顱腦外傷首次CT掃描假陰性的漏診原因。方法回顧性分析首次CT檢查假陰性腦外傷患者的影像資料23例，總結其漏診原因。結果額葉眶回、直回及顳極挫傷漏診11例（47.8%），少量急性硬膜下血腫5例（21.7%），白質軸索損傷2例（8.7%），外傷性腦梗死2例（8.7%），頂葉輕度挫傷1例（4.3%）。結論CT掃描時機偏差、常規CT掃描的局限性及早期征象不典型等是造成漏診及誤診的主要原因。

腦外傷；CT掃描；漏診

為了提高顱腦外傷診斷能力，減少漏診及誤診，本文收集2006年9月至2013年9月浙江省麗水市第二人民醫院首次CT檢查假陰性的腦外傷患者23例，結合文獻對其漏診原因進行回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例男16例，女7例；年齡11～76歲，平均（48.3±5.8）歲；車禍傷14例，高處墜落5例，砸傷4例，首次CT掃描時間距發生外傷時間為4h至10 d。

1.2 方法全部病例采用西門子Spirit全身CT機掃描，眶耳線（OM L）上掃描9～10層，層厚8mm，層距8mm，均為平掃，采用骨窗和軟組織窗觀察。全部病例都行頭顱CT平掃及復查，共行76次CT復查，其中2次復查4例，3次復查10例，4次復查7例，5次復查2例，間隔時間1～15 d。

2 結果

額葉眶回、直回及顳極腦挫傷11例（47.8%）：臨床表現為頭痛、嘔吐、認知功能障礙、躁狂、淡漠、抑郁及記憶減退；復查發現漏診時間分別為3 d（7例）、7 d（3例）及15 d（1例）。少量急性硬膜下血腫5例（21.7%）：頭暈、頭痛及嘔吐等顱內高壓癥狀為主；復查發現漏診時間分別為1 d（2例）、3 d（2例）及7 d（1例）。白質軸索損傷2例（8.7%）：意識障礙、顱內高壓伴輕度精神癥狀；發現漏診時間分別3 d（1例）、第5天磁共振檢查確診1例。外傷性腦梗死2例（8.7%）：顱內高壓、進行性偏癱加重、癲癇等；外傷后第13天取老片對照發現漏診1例，另1例第3天復查發現。少量縱裂池積血2例（8.7%）：頭痛嘔吐、精神障礙及腦膜刺激征；復查發現漏診時間為3d（1例）及7 d（1例）。頂葉腦挫傷1例（4.3%）：輕微認知功能障礙為主，15 d后復查確診。

3 討論

3.1 掃描時機偏差外傷后顱內改變是一個逐漸發展的動態過程，首次和傷后的某一段時間的檢查不能反應損傷程度、范圍和病理損害的全過程。損傷早期，病灶密度輕微改變，或由于CT局限性表現為陰性，如非出血性彌漫性軸索損傷（DA I）患者，早期既無明顯占位，也無明顯密度改變，這種極其輕微的改變常容易漏診，本組11例DAI漏診與此因素有關。像外傷性腦梗塞早期CT掃描顯示多不明顯，根據病情的變化，建議1周內多次復查，有助于減少漏診。CT掃描時間也不宜太遲，如蛛網膜下腔出血如果在一周后復查，蛛網膜下腔積血受腦脊液循環的沖刷會逐漸消散，此時CT掃描則難以顯示。所以，腦外傷患者，不但要及時CT檢查，根據病情變化，有必要多次CT復查，可大大提高診斷的靈敏度[1]。

3.2 常規CT掃描的局限性常規掃描由于層厚太厚（8～10mm），對于顱底額葉眶回、直回及顳極、腦干等特殊部位損傷和小病灶掃描時，常受到顱底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴骨骼偽影和層厚容積效應的雙重干擾，影響病灶顯示，本組11例額葉眶回、直回及顳極損傷漏診也與此因素相關。建議采用薄層掃描、改變掃描角度及多平面重建（MPR）等加以彌補。

3.3 損傷早期征象不典型、醫生缺乏經驗顱內損傷早期，由于病變輕微或CT征象不典型，容易造成漏診。本組2例少量縱裂池積血，漏診原因均與正常縱裂池混淆有關，根據黃花開等[2]關于“腦池偏密征”的論述，對少量縱裂池積血和正常大腦鐮的鑒別有一定的價值，縱裂池偏密征的特點是不對稱的偏一側（正常大腦鐮為對稱）密度增高影與大腦鐮相連，外側邊緣模糊，結合外傷史，一般都能鑒別。醫生經驗缺乏也是漏診的主要原因之一，本組2例腦外傷老年患者，基底節及側腦室旁出現低密度外傷性腦梗塞灶，由于缺乏經驗與老年性腔隙性腦梗塞和腦白質疏松混淆而漏診。

3.4 掃描技術、窗技術應用不靈活外傷患者掃描范圍應為全腦掃描（顱頂至顱底），宜采用OML為基線，掃描線與瞳間線平行，根據需要傾斜機架角度靈活使用窗技術和后處理技術等。本組5例少量急性硬膜下血腫病例因窗技術應用不當漏診，占21.7%（5/23）。硬膜下、硬膜外小血腫，如用常規窗口技術觀察，加上血腫很小很薄及顱骨的容積效應，顯示為顱骨內板模糊和顱板假性增厚改變，血腫形態被掩蓋不能顯示，張黎明等[3]稱之為“假性顱板增厚征”和“假性顱板內緣模糊征”。掃描范圍不全面也是漏診的常見原因，尤其是顱底和顱頂層面漏掃，本組頂葉腦挫傷由于漏掃而漏診1例（4.3%）。

3.5 患者不合作急性外傷患者常伴有躁動、出血、昏迷及嘔吐等表現，為了保證CT圖像清晰，嘔吐患者采取頭顱偏側檢查，出血患者先進行簡單止血包扎，并在陪護的協助下完成掃描。

CT檢查是顱腦外傷的首選，顱腦外傷后，做到及時CT檢查，靈活掌握和使用復查時間、掃描層厚、掃描角度及窗口技術，薄層掃描高分辨重建技術，提高早期征象的認識和鑒別能力，保持患者在安靜條件下掃描等才能減少漏診和誤診。

[1]王純良.CT對顱腦外傷的臨床診斷價值[J].四川衛生干部學院報,2007,26(1):25-27.

[2]黃花開,馬蜂,王秀河,等.腦池偏密征及其在顱腦損傷診斷中的實用價值[J].臨床放射學雜志,2000,19(9):539.

[3]張黎明,牛小光.少量硬膜下血腫33例CT診斷及漏診分析[J].中國誤診學雜志, 2013,12(9):2127.

[9]趙文娟,李永新.大連地區婦女乳腺癌、宮頸癌篩查結果分析[J].中國衛生統計, 2012,29(1):25-126.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.019

R816.1

A

1671-0800(2014)05-0544-03

323000浙江省麗水，麗水市第二人民醫院通信作者：張一平，Email：jnzyp1968@126.com