胸痛的多層螺旋CT檢查價值

陳文輝

胸痛的多層螺旋CT檢查價值

陳文輝

1 胸痛表現

1.1 冠狀動脈心臟病典型心絞痛發作是突然發生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側達無名指與小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，常迫使患者立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時1～5m in，休息或含用硝酸甘油后能緩解。不典型的心絞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前區或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很輕或僅有左前胸不適發悶感。

1.2 肺動脈栓塞主要表現取決于肺栓塞的范圍和發作的急緩。突然大塊栓塞，則有急劇發作的呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩躁及虛脫。體征有紫紺、頸靜脈怒張、二肺哮鳴音、心臟奔馬律和肺動脈瓣第二音亢進等。而血栓在肺血管內逐漸累積所致，常表現為心率增加、胸悶氣促，有時還伴有低熱。肺動脈栓塞患者常有血D-二聚體的明顯增加，動脈血氧分壓降低等。

1.3 主動脈夾層主要表現為突感胸部疼痛，疼痛向胸前及背部放射，隨夾層動脈瘤波及的范圍可以延至腹部、下肢、臂及頸部。疼痛常極難忍受，且起病后疼痛即達高峰，雖用止痛藥也不易緩解。疼痛的性質可以是刀割樣或撕裂樣。常伴有血壓升高，也可出現心血管癥狀和神經系統癥狀。

2 CT檢查

通過注射對比劑后，多層螺旋CT掃描重組出血管的圖像，可了解冠狀動脈、肺動脈、主動脈的形態、管腔內結構及是否異常改變等。不同的疾病采取不同的掃描序列及不同的延遲掃描時間。

2.1 冠狀動脈血管成像（CTA）掃描技術采用前瞻性或回顧性心電門控技術行冠狀動脈掃描，掃描范圍自氣管隆突水平至心臟左膈面下2 cm，經肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度的對比劑（筆者采用碘普羅胺注射液370mg/ml）45～55m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液15～20m l，速率為4.8～5.0m l/s，在主動脈根部作為感興趣區檢測，用對比劑跟蹤技術進行掃描獲得原始數據，在圖像后處理工作站進行多平面重建（MPR）、最大密度投影（M IP）及容積重建技術（VR）等后處理技術，重建冠狀動脈三維圖像。觀察冠狀動脈的管壁情況、狹窄情況及壁冠狀動脈情況等。

2.2 肺動脈CTA掃描技術掃描范圍自肺尖至肺底，經肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度對比劑（碘普羅胺注射液370mg/m l）35～45m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液15～20ml，注射速率為4～4.5ml/s，在上腔靜脈或肺動脈主干作為感興趣區，用對比劑跟蹤技術進行掃描獲得原始數據，在圖像后處理工作站進行MPR、M IP及VR等后處理技術，重建肺動脈三維圖像。觀察肺動脈內對比劑的充盈情況，是否存在充盈缺損。

2.3 主動脈夾層掃描技術根據臨床病史，決定掃描的范圍，上緣包括主動脈弓，下緣至腹主動脈，甚至到髂總動脈分叉水平。經肘靜脈用雙筒高壓注射器注射高濃度對比劑（碘普羅胺注射液370 mg/m l）60m l，隨后注射0.9%氯化鈉注射液20m l，注射速率為5 m l/s，在升主動脈根部作為感興趣區，用對比劑

跟蹤技術進行掃描獲得原始數據，在圖像后處理工作站進行MPR、M IP及VR等后處理技術，重建主動脈三維圖像。觀察主動脈是否存在真假腔，內膜片的移位，破裂口的位置等情況。

3 多層螺旋CT檢查心血管疾病的歷程

從4層螺旋CT開始，檢查肺動脈和主動脈能形成良好的圖像質量；通過嚴格的心率控制，形成良好的冠狀動脈成像，部分達到診斷目的。隨著多層螺旋CT的進一步發展，16層螺旋CT作為一個里程碑，推廣了冠狀動脈CTA的臨床應用，雖然心率仍舊需要控制，但冠狀動脈成像的成功率大大增加，對于肺動脈和主動脈成像，敏感性和準確性很高。64層螺旋CT更進一步完善了冠狀動脈的成像質量，完全滿足診斷要求。后64層螺旋CT的發展，不同的設備發展的理念不同，有的設備追求圖像的細節，要求能顯示細微的結構；有的設備追求快速，大大提高了時間分辨率；有的設備通過大范圍的探測器，達到一次掃描采集全部數據。雖然各家理念不同，但對于肺動脈、主動脈以及冠狀動脈的CTA成像檢查，已經完全達到診斷要求，能作為對肺動脈栓塞、主動脈夾層的確診檢查，雖然冠狀動脈造影仍舊是冠狀動脈疾病檢查的“金標準”，但螺旋CT作為對冠狀動脈疾病的篩查，已經達成共識。

4 多層螺旋CT檢查展望

對于胸痛三聯癥檢查，急性胸痛病因繁復，起病急驟，表現兇險，有時癥狀缺乏特異性，需要通過影像學檢查來排查各種原因引起的胸痛。近年來隨著后64層螺旋CT冠狀動脈成像技術的成熟和廣泛的臨床應用，開展多層螺旋CT（MSCT）“一站式成像”診斷冠狀動脈、肺動脈及主動脈病變，成為發展的必然趨勢。在檢查方法方面，應用回顧性心電門控技術一次性聯合檢查，掃描范圍自主動脈弓上2 cm至膈下2 cm，經肘前靜脈用雙筒高壓注射器推注高濃度碘對比劑100m l，速率為4.0～4.5m l/s，以相同速率追加20 m l 0.9%氯化鈉注射液，并且應用對比劑跟蹤技術啟動容積掃描，感興趣區定在升主動脈近端，再采集數據到后處理工作站進行數據分析，重建出肺動脈、主動脈和冠狀動脈圖像。胸痛三聯癥的CT成像，能一次性掃描發現冠狀動脈、肺動脈和主動脈的情況，快速了解胸痛的病因，做到臨床及早處理。但由于掃描范圍大，時間長，患者的輻射劑量增加，對比劑用量增加，增加了患者的損害。作者認為，在檢查之前，應盡可能準確地了解胸痛的性質，用單一的檢查手段來明確疾病原因，減少對患者的輻射和對比劑損害。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.002

R816.4

C

1671-0800(2014)05-0515-02胸痛是臨床常見的癥狀，是急診常見的就診原因。胸痛三聯癥是指急性冠狀動脈缺血性疼痛（包括心絞痛和心肌梗死）、肺動脈栓塞和主動脈夾層引起的胸痛，這些疾病是致死率極高的疾病，需及早診斷，急診處理。多層螺旋CT的血管成像檢查，是早期診斷的重要手段，能鑒別3種不同的疾病，對癥處理，挽救生命。

310006杭州，杭州市第一人民醫院

陳文輝，主任醫師，浙江省醫學會放射學分會副主任委員，浙江省抗癌協會腫瘤介入診療分會副主任委員，杭州市醫學會放射學分會主任委員。Email：chenwenhui-1@163.com